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2a. Copia: afiliado original: E. P. S. 1a. Copia: empleador o ente territorial

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O.P. 278535  02/16

 - 2a. COPIA: AFILIADO -

- ORIGINAL: E.P.S. - 

                

- 1a. COPIA: EMPLEADOR O ENTE TERRITORIAL  -

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y

REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

59. Declaraciones 

60. Anexos

61. Autorizo a la EPS para que:

62. Firma de cotizante o cabeza de familia

FIRMA

63. Firma y sello del empleador

1. DC 

Declaración de convivencia: Declaro que convivo con el(la) Señor(a)   

 

 

 

Identificado(a) con 

                No.

                       desde el día              del mes                         del año    

2. DE            Declaración de Dependencia económica: Declaro bajo la gravedad de juramento que el(los) Beneficiario(s) reportado(s) dependen económicamente de mi.

3. NA            Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, especial o de excepción: Declaro que junto con mis beneficiarios no tenemos la obligación de cotizar en el régimen contributivo especial o  

                       de excepción.

4. PP              Declaración prepensionado: Declaro que tengo la calidad de prepensionado

5. DD              Declaración entrega carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente: Declaro que la EPS me entregó previo al diligenciamiento del formulario de afiliación la carta de derechos y deberes del afiliado  

                       y del paciente y me informó que cualquier actualización la puedo consultar en la página web de la EPS o en la central telefónica. 

6. CD              Declaración entrega carta de desempeño: Declaro que la EPS me entregó previo al diligenciamiento del formulario de afiliación la carta de desempeño me informó que sus actualizaciones las puedo consultar

 

en la página web de la EPS o en la central telefónica.

01-01-F-009

6007000 ENERO / 2016

VI. DATOS NECESARIOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

VII. DECLARACIONES

VIII. ANEXOS

IX AUTORIZACIONES

Observaciones:

Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el capítulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, así como la veracidad de la demás información registrada.

X. FIRMAS 

XI. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

DÍA

MES

AÑO

DÍA

MES

AÑO

1. MODIFICACIÓN DATOS BÁSICOS DE IDENTIDAD

2. CORRECCIÓN DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN

3. ACTUALIZACIÓN DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

4. ACTUALIZACIÓN Y/O CORRECCIÓN DATOS COMPLEMENTARIOS

5. CAMBIO DE CONDICIÓN EN EL R. CONTRIBUTIVO 

6. SUSPENSIÓN PAGO DE APORTES  

     A) POR PÉRDIDA DE CAPACIDAD DE PAGO        

     B) POR FIJACIÓN RESIDENCIA EXTERIOR

1. VOLUNTARIO

2. VIOLACIÓN LIBRE ESCOGENCIA IPS

1. Copia acto administrativo RNEC que autoriza modificación de datos de identificación

2. Copia del documento de identidad

3. Certificado de discapacidad permanente emitido por la autoridad competente

4. Copia de registro civil de matrimonio

1. Solicite y obtenga datos y copias de mi historia clínica y la de mis beneficiarios

2. Reporte la información que se genere en virtud de la afiliación o novedad reportada, a las bases de  datos de los actores que hacen parte del SGSSS, así como las entidades públicas que por sus funciones lo requieran.

3. Me envíe información al correo electrónico o por mensaje de texto.

3. AFILIACIÓN TRANSITORIA UGPP

4. DEFICIENTE PRESTACIÓN O SUSPENSIÓN DE SERVICIOS

5. UNIFICACIÓN O DISOLUCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

6. RETIRO E INGRESO A OTRO NÚCLEO FAMILIAR

7. CAMBIO DE RESIDENCIA Y FALTA DE COBERTURA GEOGRÁFICA

8. FALTA DE REPORTE INMEDIATO DE LA NOVEDAD DE MOVILIDAD

7. REACTIVACIÓN INSCRIPCIÓN            

     A) POR ADQUIRIR EL TRABAJADOR IND. NUEVAMENTE CAPACIDAD DE PAGO

     B) POR RETORNO AL PAÍS

8. REPORTE DE INCAPACIDAD PERMANENTE DE UN BENEFICIARIO

9. ADICIÓN BENEFICIARIOS

10. EXCLUSIÓN BENEFICIARIOS

11. INICIO RELACIÓN LABORAL

12.TERMINACIÓN DE RELACIÓN LABORAL

Lea atentamente las instrucciones antes de diligenciar este formulario

I. DATOS DEL TRÁMITE 

16. Tipo de aportante

21. DIRECCIÓN 

17. Nombre o Razón Social

18. Tipo documento de identidad

36. Número documento de identidad Fecha de nacimiento

Código

19. Número documento de identidad

52. FECHA (a partir de)

58. CAUSAL DE TRASLADO

AÑO

MES

DÍA

AÑO

MES

DÍA

68. Datos funcionario que realiza la validación

APELLIDOS

NOMBRES

TIPO Y No. IDENTIFICACIÓN

64. No. Ficha SISBÉN

65.Puntaje SISBÉN

66. Fecha de radicación Entidad Territorial 67. Fecha validación

* 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 *

5 7 5 4 8 4 1 *

* 0 1   B

 “Código Únicamente para dependientes y afiliaciones al Régimen Subsidiado”

1. TIPO DE TRÁMITE

4. TIPO DE AFILIADO

5. TIPO DE COTIZANTE

6. FECHA DE LA SOLICITUD

2. TIPO DE AFILIACIÓN

A. AFILIACIÓN

A. AFILIACIÓN

CO Cotizante

Código

BE Beneficiario

CF Cabeza de Familia

A. PERSONAL: a)  Su afiliación

b)  Sus beneficiarios

B. NOVEDAD

B. INSTITUCIONAL

C. DE OFICIO

C. Contributivo

S. Subsidiado

3. RÉGIMEN

7. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

PRIMER APELLIDO

8.TIPO DOCUMENTO 

DE IDENTIDAD

27.TIPO DOCUMENTO 

DE IDENTIDAD

9. NÚMERO DOCUMENTO

DE IDENTIDAD

10. SEXO

13. UBICACIÓN O DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

LOCALIDAD / COMUNA

BARRIO

SEGUNDO APELLIDO

Específicos R. Subsidiado

Específicos R. Contributivo (Datos del empleador o de otro tipo de aportante)

Beneficiarios que dependen económicamente del cotizante o cabeza de familia

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

26. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

11. FECHA NACIMIENTO

C.C. C.E.

T.I.

R.C.

P.A. C.D. S.C. P.O.

F

M

I

12. ORIGEN

ETNICO

Código

ZONA

CIUDAD / MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

TELÉFONO FIJO

31. MUNICIPIO

32. TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

CÓDIGO IPS

CÓDIGO IPS

Código IPS

Código IPS

33. CORREO ELECTRÓNICO

U.

R.

II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN ( del cotizante o cabeza de familia)

III. DATOS COMPLEMENTARIOS DE IDENTIFICACIÓN

 (Comunes al R. Contributivo y al R. Subsidiado)

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL DESIGNADO INSTITUCIONAL O RESPONSABLE DE OFICIO

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO 

(Cónyuge o compañero (a) permanente del cotizante)

22. CIUDAD / MUNICIPIO

23. DEPARTAMENTO

25. TELÉFONO

FECHA INICIO DE RELACIÓN LABORAL

CARGO

24. CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO MÓVIL

14. NIVEL DE SISBÉN

15. POBLACIÓN ESPECIAL

Código

I.

II.

NA

C.C. C.E. P.A. C.D. S.C. P.O. N.I.

20. DV

SALARIO

34. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

28. NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

29. INSTITUCIÓN / ENTIDAD

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

C.C. C.E.

N.I.

P.A. C.D.

30. DIRECCIÓN

40. SEXO 41. FECHA DE NACIMIENTO

F

AÑO

MES

DÍA

M I

1

2

3

4

AÑO

MES

DÍA

AÑO

MES

DÍA

AÑO

MES

DÍA

AÑO

MES

DÍA

50. VALOR UPC ADICIONAL

(Lo diligencia la EPS)

49. FECHA INICIO UPC ADICIONAL

(Lo diligencia la EPS)

51. TIPO DE NOVEDAD

1

2

3

4

AÑO

MES

DÍA

13. MOVILIDAD 

      A) AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

      B) AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

14. SOLICITUD DE TRASLADO DE EPS 

       A) DENTRO DEL MISMO RÉGIMEN

       B) DISTINTO RÉGIMEN

15. REPORTE DE FALLECIMIENTO

16. CAMBIO DE CABEZA DE FAMILIA

17. COBERTURA PROTECCIÓN AL CESANTE

B. REPORTE DE NOVEDADES

53. FECHA DE FALLECIMIENTO

54. EPS

55. RÉGIMEN

Código

57. TIPO DE COTIZANTE

Código

RC

RS

56. TIPO DE AFILIADO

CO

CF

BE

CN

CC PA CE CD

RC TI

SC PO

5. Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital

6. Copia de certificado de adopción o acta de entrega del menor

7. Copia del certificado de defunción

8. Copia documento pérdida patria potestad, copia orden judicial o acto administrativo de custodia   

AÑO

MES

DÍA

AÑO

MES

DÍA

CC CE

T.I. C.E.

35.TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD

C.C.

P.A. C.D. S.C.

37. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DE LOS BENEFICIARIOS

38. TIPO DOCUMENTO

DE IDENTIDAD

CN RC TI CC CE PA SC

CN RC TI CC CE PA SC

CN RC TI CC CE PA SC

CN RC TI CC CE PA SC

39. NÚMERO DE

IDENTIDAD

42. UBICACIÓN O DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

CIUDAD / MPIO.

DEPARTAMENTO

BARRIO

44. 

PARENTESCO

I.

II.

NA

I.

II.

NA

I.

II.

NA

I.

II.

NA

43. NIVEL DE SISBÉN

F.

N.

M.

F.

N.

M.

F.

N.

M.

F.

N.

M.

45. TIPO DE DISCAPACIDAD

T.

P.

T.

P.

T.

P.

T.

P.

46. CONDICIÓN DE

 DISCAPACIDAD 

48. GRUPO

POBLACIONAL

47. ETNIA

DÍA

MES

AÑO



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Cualquier copia impresa o en soporte electrónico, total o parcial de este documento se considera copia no controlada y siempre
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Tengo el agrado de dirigirme a Ud a los efectos de solicitar tenga a bien ordenar se expida copia de la siguiente documentación


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