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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

CONCURSO DE EFICIENCIA ENERGÉTICA EN CENTROS EDUCATIVOS DE SECUNDARIA Y UTU - 2018

A. DATOS GENERALES

1. Denominación (nombre de la organización):


2. Dirección donde se ubican las instalaciones:[Especifique Calle, Nro., Barrio/Localidad, Ciudad y Departamento]

B. DATOS DE LA PERSONA QUE REPRESENTA A LA INSTITUCIÓN

1. Nombre:

2. Puesto:


3. Email:

4. Teléfono:



C. DATOS DE LA PERSONA REFERENTE DEL PROYECTO

1. Nombre:

2. Puesto:

3. Email:

4. Teléfono:



D. AUTORIZACIÓN

Los representantes de la institución que se presenta al Concurso de eficiencia energética en centros educativos de Secundaria y UTU, y firman la presente declaración, asumen la responsabilidad sobre la veracidad de la información brindada y se comprometen a entregar información complementaria y permitir la visita de la Dirección Nacional de Energía del Ministerio de Industria, Energía y Minería en caso que se entienda necesario.

Además, los representantes de la institución autorizan al MIEM a difundir los logros obtenidos para promover el uso eficiente de la energía en otros emprendimientos.


Nombre

Firma

Representante de la institución



Referente del proyecto




Fecha:





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