Página principal



A medicamentos de uso veterinario, para uso exclusivo de los laboratorios

Descargar 80.51 Kb.
Ver original pdf

A medicamentos de uso veterinario, para uso exclusivo de los laboratorios





Descargar 80.51 Kb.
Ver original pdf
Página1/5
Fecha de conversión28.07.2017
Tamaño80.51 Kb.
  1   2   3   4   5

 

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL 

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE SUPUESTAS REACCIONES ADVERSAS INDIVIDUALES 

A MEDICAMENTOS DE USO VETERINARIO, PARA USO EXCLUSIVO DE LOS LABORATORIOS 

TITULARES DE AUTORIZACIONES DE COMERCIALIZACIÓN. 

 

1

 

 

Temas de seguridad: 

en animales ........................................ 

 

en humanos ....................................... 

 

Falta de eficacia .......................................

 

Temas relativos al tiempo de espera ........

 

Problemas medioambientales ..................

 

Número de referencia del informe:            

País notificador:            

País de compra del medicamento:            

Fuente del informe:       

 

1. DIRECCIÓN DE LA AUTORIDAD COMPETENTE 

 

2. NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA PERSONA QUE 

ENVÍA LA COMUNICACIÓN: 

AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO 

S.G. DE MEDICAMENTOS DE USO VETERINARIO 

Pº del Prado, 18 - 20 

28071 MADRID

 

 

           

           

         

 

Fecha de recepción de la reacción por quien la comunica (d/m/a)           

 

Tipo de informe:   Inicial 

 

Informe de seguimiento 

  (fecha, número de referencia)            

Persona que comunica la reacción:veterinario 

 

 dueño 

del 

animal   médico   farmacéutico   

 otros:          

 

3. VETERINARIO / MÉDICO / FARMACÉUTICO

 

4. DUEÑO DEL ANIMAL / PACIENTE

 

Nombre:          

 

Nombre

:            

Dirección:       

Dirección:       

Número de teléfono:       

Numero de teléfono:       

5. DATOS DEL ANIMAL / ANIMALES 

Nº de animales tratados:       

Nº de animales que muestran signos:       

Nº de animales muertos:       

Características del animal / es que muestran signos:

 

Especie:       

Raza / aptitud reproductora:       

Sexo / estado fisiológico:  hembra 

 macho  preñada  castrado  lactante  

otros:            

Peso (kilogramos):            

Edad:            

Estado de salud en el momento del tratamiento: 

 

bueno 

 

aceptable 

 malo  crítico  desconocido  

Razón para el tratamiento (preventivo contra una enfermedad o diagnóstico inicial):          

 

6. DATOS DEL PRODUCTO

 

 

Nombre comercial (incluir forma farmacéutica y concentración):          

 

Número de registro:          

 

Principios activos (DCI)

:            

Códigos ATC vet:            

Número de lote:            

Fecha de caducidad:            

Condiciones reales de almacenamiento:            

Detalles del tratamiento          

 

Dosis/Frecuencia:       

Vía y lugar de administración:       

Fecha de inicio del tratamiento: 

           

Fecha de retirada del tratamiento o duración: 

           

Quién administró el producto: 

 veterinario  

dueño del animal 

 otros   

Administración de acuerdo con el prospecto:  sí 

 desconocido  no   explicación:       

Acción realizada tras la aparición de la reacción:  

suspensión del tratamiento 

 

reducción de la dosis 

 otros 

 

¿Desapareció la reacción adversa cuando cesó el tratamiento? sí  no 

 no 

procede 

 

¿Reapareció la reacción después de reiniciar el tratamiento? 

sí 

 no 

 no 

procede 

 

Listado de todos los medicamentos(relevantes) administrados al animal (página 3 y sucesivas):  

           



  1   2   3   4   5

Similar:

A medicamentos de uso veterinario, para uso exclusivo de los laboratorios iconAdministracion nacional de medicamentos
Farmacéuticas para el uso exclusivo en el estudio clínico: si. No
A medicamentos de uso veterinario, para uso exclusivo de los laboratorios iconAutorización para la importación de medicamentos, de productos cosméticos y de tocador, reactivos de diagnóstico de uso "in vitro" Y/o material descartable, aparatos y equipamientos de uso médico y odontológico
Medicamentos , productos cosméticos, de higiene personal y perfumes , reactivos de diagnóstico de uso "in vitro" , Y/o productos...
A medicamentos de uso veterinario, para uso exclusivo de los laboratorios iconQue producen o elaboran, importan, exportan y comercializan productos de uso veterinario o zootecnico
Que fabrican o elaboran, comercializan, importan y/o exportan productos de uso veterinario y/o zootecnico
A medicamentos de uso veterinario, para uso exclusivo de los laboratorios iconCircular nº 15/2002
Contenido: Procedimientos de comunicación en materia de farmacovigilancia de medicamentos de uso humano entre la Industria Farmacéutica...
A medicamentos de uso veterinario, para uso exclusivo de los laboratorios iconPara uso exclusivo de la dian

A medicamentos de uso veterinario, para uso exclusivo de los laboratorios iconUso exclusivo de Anses
Solicita intervención del Ministerio de Desarrollo Social para el cuidado de los niños ?
A medicamentos de uso veterinario, para uso exclusivo de los laboratorios iconPara uso exclusivo del oha
Deseo que la solicitud de ampliación sea procesada inmediatamente


Descargar 80.51 Kb.
Ver original pdf