Página principal



Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf

Descargar 27.85 Kb.
Ver original pdf

Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf





Descargar 27.85 Kb.
Ver original pdf
Fecha de conversión25.01.2019
Tamaño27.85 Kb.

SELLO DE ENTRADA

Complete este formulario marcando lo que corresponda

Corredor N°

BANCO DE SEGUROS

DEL ESTADO

ACCIDENTES DEL TRABAJO

SOLICITUD DE SEGURO

Endoso N°

Póliza N°

Certificado N°

Fecha emisión

Cliente N°

Cotización N°

USO INTERNO: Completar con datos LEGIBLES y DENTRO del margen

DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO

Persona Apellidos

Nombres

C.I.         N°                                        Doc. extranjero         Tipo                País                            N°

Fecha nacimiento

Profesión

Sexo: femenino              masculino

Empresa Razón Social

Giro

Empresa Unipersonal:  Sí          No

Nombre de Fantasía

RUT

Dirección de entrega de la Factura

Calle

Apto.

Padrón N°

Solar N°

Km.

Ruta

Manzana N°

Unidad

Departamento

Localidad

Teléfono

C.P.

Lugar donde se encuentra la documentación

Calle

Apto.

Padrón N°

Solar N°

Km.

Ruta

Manzana N°

Unidad

Localidad

Departamento

Fórmula: ACCTR

DATOS DEL CONTRATO

Vigencia del seguro Desde                                       hasta

Forma de pago Moneda:  $

Indicar el día fijo del mes para el vencimiento de las facturas                    aclaración en letras

Contado

Financiado            Cant. de cuotas           aclaración en letras:

Medio de pago

Factura a domicilio

Si es débito o tarjeta, indique: Empresa                                                              N° de cuenta o tarjeta

Débito bancario

Otros        detalle

Tarjeta de crédito

4

RÉGIMEN IMPOSITIVO

La actividad asegurada se desarrolla exclusivamente en

Recinto aduanero          Recinto con régimen impositivo especial          Recinto portuario          Suelo antártico          Zona franca

TIPO DE ACTIVIDAD

Describa detalladamente la actividad principal, zafrales y aquellas consideradas secundarias, de complementación, etc.

Sírvase realizar una breve reseña de los procesos

Teléfono

Celular

E-mail

N° registro BPS


PARA EMPRESAS QUE UTILIZAN PERSONAL QUE REALIZAN TAREAS DE CARGA Y DESCARGA

Descripción de mercadería y objetos transportados

Cantidad de vehículos utilizados Camiones                        Camiones cisternas                        Camiones volquetas

Autoelevadores                 Otros              (especificar)

Personal afectado Cantidad de choferes                              Cantidad de peones

Sírvase indicar si los choferes colaboran con la carga y descarga Sí          No

Tipo de carga y descarga

Manual             Con Grúa-Guinche             Con Autoelevador             Con Bombas

Con cinta transportadora                                Otros         (especificar)

PRODUCTOS O ARTÍCULOS QUE SE ELABORAN

DETALLE DE LAS MATERIAS PRIMAS EMPLEADAS

MÁQUINAS Y EQUIPOS

Sírvase dar un detalle completo de las máquinas y equipos que se emplean (especificando: marca, modelo,

antigüedad) consignando si cumple o no con las disposiciones sobre Seguridad e Higiene en el Trabajo (Ley 5.032 y Decretos reglamentarios.

2

INSTALACIÓN ELÉCTRICA

Estado de conservación

Protectores

Conexiones a tierra

GENERADORES DE VAPOR

Números

Habilitación del Ministerio de Industria y Energía Sí          No

¿Los foguistas están habilitados? Sí          No

Incendio

¿Posee habilitación de la Dirección Nacional de Bomberos?: Sí          No

RIESGOS HIGIÉNICOS

Sírvase describir todos los procesos que presentan Riesgos Higiénicos que puedan afectar la salud de los operarios

Sírvase dar detalle de todos los productos nocivos utilizados o almacenados


3

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Detalle de la existencia de protección personal

Cantidad

Tipo

SOBRE LA FIRMA PROPONENTE

¿La firma proponente ha dado cumplimiento a las medidas de seguridad e higiene establecidas

por las Leyes de Prevención de Accidentes y Enfermedades Profesionales y Decretos Respectivos? Sí          No

PERSONAL DE LA EMPRESA

Previo a la indemnización de un siniestro, el Banco de Seguros del Estado verificará que el dependiente

figure en los registros del BPS o en la nómina declarada al Banco de Seguros del Estado, según corresponda, de no verificarse los registros

correspondientes el Banco de Seguros del Estado podrá ejercer acciones de recupero de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.074.

Personal registrado en el BPS

Personal de producción

Personal administrativo

Categoría

Otro (*)

Sueldo/s total/es Ubicación del riesgo

especificar categoria

Otro (*)

especificar categoria

(*) comprende la categoría de personal que no pertenezca a ninguno de los dos primeros tipos y

se describirá la ocupación en Observaciones.

Categoría

Personal que aún no ha sido registrado en el BPS

Sueldo mensual Tipo y N° documento ident. Nombres y Apellidos

Patrón - 1

Sírvase indicar el Sueldo mensual (de 2 a 7 SMN)

¿Tiene dependientes?: Sí          No

Tipo y N° documento identidad

Apellidos

Nombres

Patrón - 2

Sírvase indicar el Sueldo mensual (de 2 a 7 SMN)

¿Tiene dependientes?: Sí          No

Tipo y N° documento identidad

Apellidos

Nombres


IMPORTANTE

La cobertura de siniestros se extiende desde las 0 horas del día siguiente a la presentación de esta solicitud en el Banco de Seguros del 

Estado o cualquiera de sus dependencias en todo el País, hasta las 24 horas del día de vencimiento.

La presentación de la misma, que forma parte del contrato, no implica aceptación del seguro por parte del Banco de Seguros del Estado, 

quien podrá rechazar la misma o condicionarla al cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad exigidos para la suscripción del seguro, 

los cuales podrán determinar el rechazo de la presente propuesta, a su exclusivo criterio (Por ejemplo: deudas sin regularizar o malas 

condiciones de seguridad e higiene).

RECUERDE

En caso de siniestro debe trasladarse al accidentado a nuestras dependencias (C.S.M. en Montevideo -Mercedes y J. H. y Obes- y 

mutualistas contratadas en el interior). Si la urgencia del caso lo exige, podrá ser llevado al centro asistencial más próximo.

El Art. 48 de la Ley 16.074 establece multas para el patrono que sin causa justificada no realice la denuncia de un accidente de trabajo 

dentro de los plazos allí establecidos (72 hs. en Montevideo y 5 días hábiles en el interior) de 50 UR la primera vez y 100 UR en las 

reiteraciones.

DECLARACIÓN

Declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las cláusulas de las Condiciones Generales bajo las cuales el Banco de 

Seguros del Estado asume el riesgo que proponemos, las aceptamos en su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que 

hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta.

DECLARACIÓN DEL CORREDOR

Vistas las características y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente información.

C.I

Firma del Asegurado

Fecha

Aclaración de firma

Firma del Corredor

Corredor N°

Aclaración de firma

El Banco de Seguros del Estado pone a disposición de sus clientes, un completo servicio de asesoramiento en prevención de 

accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.

A través del Sector Administración de Riesgos, y sin costo alguno, un experimentado plantel de Técnicos Prevencionistas en 

Seguridad e Higiene en el trabajo, colaboran con los empresarios, orientándolos hacia soluciones más eficientes y económicas en 

materia de prevención, implantando programas de seguridad e higiene industrial, capacitando al personal, etc.



Similar:

Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconSeguro de accidentes personales chilena consolidada
Requiere Solicitud de Seguro de Accidentes Personales especial solicitar en materiales, cliente se queda con autocopiativo de la...
Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconSeguro de accidentes escolares
Este Seguro está dirigido a los alumnos regulares de Establecimientos Fiscales
Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconDbc ministerio de Economía y Finanzas Públicas Seguro Integral 2011
Seguro de todo riesgo de daños a la propiedad, comprensiva 3 – D, automotores, accidentes personales y de responsabilidad civil”
Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconActa de junta de aclaraciones
Enes patrimoniales, seguro colectivo e individual y familiar de gastos médicos mayores, seguro de accidentes para los centros de...
Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconEl seguro cubre
Procedimiento para el seguro de accidentes personales para colegio monjas francesas poliza 280778
Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconSeguro escolar de accidentes
El Seguro Escolar protege a todos los alumnos regulares de Establecimientos
Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconAccidentes del trabajo
Referencia : Prorroga la cotización extraordinaria para el Seguro Social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades...
Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconResumen informativo seguro de accidentes
Ubicación, teléfono y correo electrónico, o medio de contacto vía web de la compañÍA
Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconManual de consulta
...
Acctr accidentes Solicitud de seguro 2011set[1]. pdf iconSolicitud de incorporacion seguro colectivo
...


Descargar 27.85 Kb.
Ver original pdf