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Aceptacion de terminos

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EPS-DC-304                                                                                                                                                                Mod.Jul/2015 

 

          

 

Aceptación  de  Términos  de  la  Afiliación  Electrónica  al  Sistema  General  de  Seguridad 

Social en Salud 

 

 

 

Yo    ____________________________________________________  Con  tipo  _____    y    Número  de 

Identificación________________________  Expedida  en_______________.  Declaro  que  conozco  y  autorizo 

plenamente  los  términos y condiciones contenidos en el formulario de: 

TIPO CONTRATO 

FORMULARIO ELECTRÓNICO 

FECHAS 

DIA 

MES 

AÑO 

AFILIACIÓN 

 

NÚMERO 

 

Fecha de Digitado 

  

  

  

INCLUSIÓN 

 

 

 

Fecha de Radicación 

  

  

  

NOVEDAD 

 

 

 

Fecha de Ingreso a la Empresa 

  

  

  

 

Si selecciona Afiliación (Diligencie estos campos)

 

DATOS DE LA EMPRESA 

TIPO SALARIO 

SALARIO BASE  

TIPO ID 

NÚMERO (sin digito de verificación) 

FIJO 

 

 

 

VARIABLE 

 

INTEGRAL 

 

 

Esta declaración la hago para los efectos consagrados en las normas que recogen la afiliación al sistema general de 

seguridad  social  en  salud  y  expreso  que  conozco  las  consecuencias  de  suministrar  información  incorrecta  o  no 

verdadera. De igual forma declaro que he leído y aceptado toda la información registrada de forma electrónica por 

parte  del  asesor  comercial  relacionada  con  los  datos  de  mi  afiliación  y/o  de  mi  beneficiario  (s),  así  como  la 

consignada dentro del formulario de Estado de Salud mío y/o de mi beneficiario (s)

 

en donde declaro no consumir 

medicamentos en forma permanente ni estar en tratamiento médico en curso. 

 

Autorizo a COOMEVA EPS S.A, para que mediante mensajes de texto a celular y/o correo electrónico, me notifique 

sobre el resultado de algunas solicitudes adelantadas e información que considere pertinente en mi condición de 

afiliado a dicha entidad. (Marcar con una X) 

 

Diligenciar si es un Afiliado nuevo: 

Para  dar cumplimiento  a  la  CIRCULAR CONJUNTA  EXTERNA  016 emitida  por  el  MINISTERIO  DE SALUD  Y PROTECCION SOCIAL, Y  LA SUPERINTENDENCIA  

NACIONAL DE  SALUD, se requiere responder el siguiente cuestionario: 

PREGUNTAS

 

¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? 

SI 

NO 

¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeño donde se presenta de manera clara su 

puesto en el ranking? 

SI 

NO 

¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y deberes del afiliado y del paciente? 

SI 

NO 

¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS? 

SI 

NO 

¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS? 

SI 

NO 

 

 

Firma del Cotizante Declarante ______________________________  

 

 

Firma y/o sello del Empleador     ______________________________

                        

                 Huella Índice  

                                                                                                                                                                                                                                            Derecho 

 

Este documento debe ser entregado por el asesor comercial en un término de 24 horas en las instalaciones de COOMEVA EPS 

S.A. con sus documentos soporte de la afiliación. 



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