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  1. AFILIACIÓN


La afiliación en el Seguro de Enfermedad obligatorio se inicia con el primer día de la relación laboral y consecuentemente termina el día en que se rescinde la citada relación laboral (Art. 186 y 190 SGB V).


En el caso de los pensionistas se tiene derecho al seguro, reunidos ciertos requisitos, desde la fecha en que se solicita la pensión (Art. 189 SGB V).


Importante: Mientras dura la relación laboral se sigue asegurado obligatoriamente, aunque no se perciba sueldo, por ejemplo, durante las vacaciones no pagadas, hasta un máximo de cuatro semanas. Esto es importante tenerlo en cuenta a la hora de solicitar vacaciones no pagadas, pues, hay que saber que si éstas superan las cuatro semanas se interrumpe el seguro de enfermedad (Art.192 SGB V).


En caso de huelga laboral o cierre patronal no se interrumpe la afiliación en el seguro durante todo el tiempo que dura la lucha laboral, aunque ésta supere las cuatro semanas

( Art. 192 SGB V).


  1. EXTINCIÓN DE LA AFILIACIÓN


El derecho a las prestaciones y al seguro de enfermedad se extingue con la terminación de la afiliación, sin embargo, cuando finaliza la afiliación en el seguro obligatorio de enfermedad, se sigue teniendo derecho a asistencia sanitaria e incluso al subsidio por enfermedad durante cuatro semanas después de haber terminado la afiliación obligatoria, si no se ha adquirido un nuevo derecho al seguro por haber iniciado, por ejemplo, una nueva relación laboral o por tener derecho a prestaciones por desempleo (Art. 19 SGB V).


Los familiares del asegurado fallecido permanecen también cuatro semanas con derecho a seguro después del fallecimiento del familiar.


No hay que olvidar que, aunque durante cuatro semanas se sigue teniendo derecho al seguro de enfermedad sin pagar cuotas, no ocurre lo mismo con el Seguro de Asistencia (Pflegeversicherung).


En éste último habrá que abonar voluntariamente las cuotas, pues, de lo contrario quedaría la afiliación interrumpida.


EL FONDO DE LA SANIDAD Y CUOTAS


El día uno de enero de 2009 entró en vigor el llamado “Fondo de la Sanidad”, que es como la gran cuenta bancaria en la que se ingresan todas las cuotas del Seguro de Enfermedad provenientes de los trabajadores, de los asegurados voluntarios, de las empresas, de los pensionistas, de los organismos de pensiones, de la Oficina Federal de Empleo y de la aportación del Estado.


Importe de las cuotas

Las cuotas para el Seguro de Enfermedad son uniformes para todas las cajas aseguradoras oficiales, y suponen el 14,6% del salario íntegro más un complemento variable según cada caja aseguradora que se compone del siguiente modo:

  • los trabajadores contribuyen con el 7,3% más un complemento variable según cada caja aseguradora de su salario íntegro hasta un tope salarial de 4.350,00 euros mensuales (52.200 al año),

  • las empresas abonan el 7,3% del salario íntegro.


Los pensionistas aportan el 7,3% más un complemento variable según cada caja aseguradora del importe de su pensión.


El Organismo de Pensiones, el 7,3%.


Las cuotas por los desempleados las paga íntegramente la Oficina Federal de Empleo.


Órgano gestor del fondo


El Fondo de la Sanidad es controlado y administrado por el Organismo Federal de Seguros (Bundesversicherungsamt) con sede en Bonn, en el que sólo trabajan 21 personas. El dinero permanece unas horas en el Banco Federal (Bundesbank) antes de transferirse a las cerca de 210 cajas de enfermedad, en las que hay inscritos 51 millones de afiliados. El mencionado organismo federal envía una cantidad global por afiliado más un suplemento por aquellos asegurados que son pacientes de alguna enfermedad crónica. Existe un catálogo de 80 patologías con sus correspondientes 3.600 diagnósticos. Del tipo de enfermedad y de la gravedad de la misma dependerá el importe del suplemento. Por ejemplo, por un afiliado sano de 65 años se concederán 1.200 euros al año y por otro de la misma edad con cáncer prostático y cirrosis aguda se transfieren 4.500 euros. Puede ocurrir que las cajas aseguradoras de enfermedad pugnen por conseguir mayor número de enfermos crónicos. Lo contrario de lo que sucedía hasta ahora. A este suplemento se le ha dado el complicado nombre de “Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich” que se podría traducir como compensación estructural por el riesgo de patología crónica.


La cuota de los trabajadores es el 7,3% más un complemento

La cuota de la empresa el 7,3%



Las cajas aseguradoras


Las cajas aseguradoras de enfermedad son las verdaderas gestoras del Fondo de Sanidad y, aunque las cuotas sean uniformes y las cantidades que se reciban por asegurado sean iguales para todas las cajas, dependerá de la gestión y de la administración de cada una de ellas el que al final tengan números negros o rojos. En el mejor de ambos casos, si la aseguradora no ha podido sufragar con el dinero recibido del Fondo de la Sanidad todos los gastos habidos, podrá exigir una cuota complementaria mensual de hasta el 2% de los ingresos familiares. Este suplemento no lo pagan los menores de 18 años ni los familiares beneficiarios: sólo los titulares del derecho al seguro.


Si se da el caso de que la aseguradora tenga que exigir el pago de una cuota complementaria, aquella deberá informar a los asegurados con tiempo suficiente, a fin de que ellos dispongan del plazo de dos meses para poder rescindir la relación y cambiar de aseguradora de enfermedad. Por el contrario, las cajas que al final del año obtengan superávit, lo devolverán a los asegurados.


Las cajas de enfermedad son también las encargadas de transferir a los Colegios de médicos y dentistas una asignación general desde la cual se pagan los honorarios a los facultativos.

TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA Y AUTÓNOMOS


Los autónomos pueden elegir entre un seguro privado y uno público, si en alguna ocasión ya estuvieron asegurados en el público. Las cuotas en éste último suponen el 14,6% más el complemento de cada caja aseguradora de los ingresos hasta el tope máximo de cotización. El trabajador autónomo que lo desee puede abonar una cuota del 14% más el complemento lo que no le dará derecho al subsidio por enfermedad a partir de la séptima semana de baja por incapacidad laboral transitoria.

La base mínima de cotización es de 2.231,25€.

Ver anexo de la página 33.


VALOR DE DE REFERENCIA (BEZUGSGRÖSSE)

Art. 18 SGBIV


El índice de referencia (Bezugsgrösse) por el que se orientan, en lo que se refiere al importe muchas de las prestaciones de la Seguridad Social alemana es para el 2017 de 2.975,00 € al mes (35.700,00 € al año).


        1. COTIZACIONES EXCLUSIVAS A CARGO DE LA EMPRESA


Las cuotas a los Seguros de Enfermedad, de Pensiones, y Desempleo se abonan, a partes iguales, por la empresa y por el trabajador. Sin embargo, si el salario mensual bruto no supera la cantidad de 325,-- €, como puede ocurrir con los aprendices, está la empresa obligada a pagar el importe total de las cotizaciones.


LOS MINI-EMPLEOS (MINIJOBS)


Se consideran miniempleos o Minijobs los empleos reducidos que le proporcionan al trabajador unos ingresos que no superan los 450 € al mes.

El empleador abona una cantidad global del 30% del sueldo: 15% para el seguro de pensiones, 13% para el de enfermedad y 2 % en concepto de impuestos.


Se introduce con la nueva normativa un cambio importante en lo que se refiere a las cuotas para el Seguro de Pensiones. La persona que realice un miniempleo estará

obligatoriamente asegurada en el Seguro de Pensiones y por lo tanto del sueldo le descontarán el 3,7% . De esta manera con el 15% que abona la empresa al Seguro de Pensiones más el 3,7% del trabajador se tiene la cuota completa del 18,7%. Sólo quedarán libres del pago del 3,7% las personas que expresamente lo soliciten. Es lo contrario de lo que sucedía hasta el 31.12.2012 en que el trabajador tenía que solicitar expresamente que le descontasen la parte del trabajador. Hasta el 31.12.2012 había que utilizar la opción de entrar en el seguro obligatorio de pensiones (Opt-in). A partir de los miniempleos que se inicien después del 01.01.2013 se puede solicitar la opción de salir del seguro obligatorio de pensiones (Opt-out). Sin embargo, (esto es importante) la trabajadora o trabajador que antes del 01.01.2013 ya estuviese realizando un miniempleo y no estuviese abonando la parte de la cuota que corresponde al trabajador seguirá sin estar obligado a pagarla a no ser que para tener todos los derechos que dimanan del pago completo de las cuotas solicite expresamente que de su salario les descuenten también el 3,7%.


Cuando este mini-empleo se realice por tareas domésticas en domicilios privados, la cantidad global que pagará el empleador será el 13,7 % del salario. 5 % para el seguro de enfermedad, 5 % para el seguro de pensiones, el 2 % en concepto de impuestos y el 1,6% para el Seguro de Accidentes. Esta última cuota se paga dos veces al año: El 15 de enero y el 15 de julio, y se abona, igual que el resto de las cuotas, a la Knappschaft con sede en Essen.


Igual que se ha indicado anteriormente, las personas ocupadas en un domicilio privado a través de un miniempleo, que deseen mantener los derechos del seguro de pensiones deben pagar el 13,7% a excepción de los nuevos contratos a partir del 01.01.2013 por los que obligatoriamente, a no ser que se solicite quedar libre, les descontarán obligatoriamente el 13,7% para el Seguro de Pensiones .


Cuando una persona realice más de un mini-empleo, tanto en el ámbito industrial, como en domicilios privados, los importes obtenidos en cada uno de ellos se suman y, si se superan los 450 euros mensuales, esa persona estará obligatoriamente asegurada en cada uno de ellos dentro de la normativa de los midiempleos.


La unidad administrativa que gestionará los pagos de las cuotas globales es la Knappschaft.

El ejercicio de un miniempleo no da derecho a la asistencia sanitaria, ya que la cuota global que paga el empleador del 13% es inferior a la cuota completa del 14,6%, y tampoco se tiene derecho a las prestaciones por desempleo ya que no se abonan cuotas al seguro de desempleo.

Nota: Para tener derecho a todas las ventajas del seguro de pensiones tanto en lo que se refiere a las pensiones de jubilación, como a las pensiones de incapacidad, como al derecho a percibir por parte del Organismo de Pensiones medidas de rehabilitación es muy importante que las/os trabajadoras/es abonen su parte de cuota al seguro de pensiones.

El salario mínimo por hora para el 2017, también en los minijobs, es de 8,84 €. Esto significa que el máximo de horas de trabajo en un minijob es de 50,90 horas mensuales.


MIDIEMPLEOS (Gleitzone)

Además de los miniempleos o minijobs, existen en Alemania los midiempleos o midijobs.

Se consideran midiempleos o Minijobs los empleos que le proporcionan al trabajador unos ingresos comprendidos entre 450,01 y 850,00 euros. En los midiempleos los trabajadores se ven beneficiados en el importe de las cuotas a los seguros sociales.

        1. ASISTENCIA SANITARIA


La asistencia sanitaria en caso de enfermedad abarca lo siguiente:

a.-Asistencia sanitaria o médica

b.-Derecho a hospitalización y

c.-Subsidio por enfermedad en caso de incapacidad laboral

        1. TRATAMIENTO MÉDICO

La asistencia médica habrá de ser suficiente y apropiada; pero sólo en la medida en que esta asistencia sea necesaria (Art. 12 SGB V).


La Ley no define qué se entiende por enfermedad. La han definido los Tribunales, que han dicho que la enfermedad es un estado anormal físico o psíquico que requiere tratamiento médico y que puede producir, al mismo tiempo, incapacidad laboral.


Se ha dicho que la asistencia sanitaria debe ser suficiente y apropiada, por ejemplo: Si hubiese garantía de que un determinado cirujano realizara una operación de transplante de corazón con suficientes probabilidades de éxito, la Caja de enfermedad tendría que costearle la operación y demás gastos al asegurado, que necesitase de esa operación para curarse.


En lo que se refiere a la elección del médico no existe restricciones. El asegurado puede elegir el médico que más le guste.


TARJETA DEL ASEGURADO – VERSICHERTENKARTE

(Art. 291 SGB V)


A fin de que el asegurado no tenga que abonar dinero alguno, la Caja de Enfermedad proveerá de una Tarjeta llamada "Krankenversichertenkarte", que habrá de presentar al médico cada vez que inicie un tratamiento médico. Desaparece el "Krankenschein" y la obligación de tener que presentar éste cada trimestre. (Art. 15 y 291).


Tanto el asegurado como cada uno de sus familiares recibe de su Caja de Enfermedad una tarjeta con su nombre, número de asegurado y fecha de validez. Cada vez que se visite al médico o dentista debe presentarse a los mismos la mencionada tarjeta. En caso de extravío de la tarjeta, debe comunicarse, lo antes posible, a la Caja de Enfermedad. Todavía seguirán existiendo los "volantes" ("Überweisung") para los especialistas. La tarjeta debe ir firmada por el interesado. En caso de hijos/as menores de 15 años la tarjeta la firmará uno de los padres. A partir del 2012 la tarjeta del asegurado está siendo sustituida progresivamente por una tarjeta electrónica de sanidad (“elektronische Gesundheitskarte”) y a partir del 01.01.2015 todas las tarjetas sanitarias llevan grabada la fotografía del asegurado.


TRATAMIENTO PREVENTIVO


Las cajas de enfermedad dan gran importancia al tratamiento preventivo, pues, la medicina preventiva es mucho más económica que la medicina asistencial y preserva de los peligros que ponen en riesgo la salud de las personas.


Los asegurados mayores de 35 años pueden cada dos años dejarse hacer chequeos generales para la prevención de enfermedades cardiacas, de riñones, de diabetes y del riego sanguíneo. Las cajas de enfermedad asumen el 100 % de los gastos (Art. 25 SGB V).


Los asegurados mayores de 45 años y las aseguradas mayores de 20 años tendrán derecho a un reconocimiento anual como medida preventiva contra las enfermedades cancerosas.


Los niños recibirán tratamiento preventivo hasta que cumplan los 6 años de edad (Art. 26 SGB V). Según las nuevas reformas habrá un último reconocimiento antes de la pubertad, es decir, después de cumplidos los 10 años de edad.


TOPES EN LAS APORTACIONES PROPIAS (COPAGO) (Zuzahlungen – Art. 61 SGB V)


Los niños y jóvenes menores de 18 años están libres de todas las aportaciones propias. Para ellos existe la asistencia sanitaria gratuita.


Los enfermos crónicos y los familiares que convivan con ellos aportarán como máximo el 1 % de los ingresos anuales brutos de los miembros de la familia.


A un enfermo se le considera crónico, si durante un año ha estado necesitado de tratamiento médico como mínimo una vez por trimestre, y, además se encuentra en una de estas tres situaciones:


1ª.-Que desde el punto de vista médico la enfermedad requiera un tratamiento médico continuado, sin el cual se podría producir un empeoramiento grave de la salud.

2ª.-Que el paciente tenga reconocido por el Seguro de Dependencia el 2º o 3er grado (Pflegebedürftigkeit der Stufe II oder III).

3ª.-Que exista una minusvalidez del 60 % como mínimo.


PROCEDIMIENTO: El médico debe certificar que el paciente padece una enfermedad crónica grave. Este certificado debe presentarse en la Caja de Enfermedad, que es la que, en definitiva, decide.


Los demás asegurados aportarán, como máximo, lo correspondiente al 2 % de los ingresos anuales brutos de los miembros de la familia.


Los perceptores de la Ayuda Social (Sozialhilfe) o del Subsidio por Desempleo II, cuya prestación social supone 4.908,00 € al año (409€ mes), tendrían que aportar en concepto de copago: 98,16 € al año (2 %) ó 49,08 (1%), si se trata de enfermo crónico.


Para calcular todos los gastos que una persona lleva ya aportados a lo largo del año, se deben tener en cuenta los gastos por visita trimestral al médico, los gastos por estancia en el hospital, gastos por masaje, prótesis y por los medicamentos. No se tendrán en cuenta los gastos por medicamentos que no hayan sido recetados por el médico y hayan tenido que ser asumidos íntegramente por el asegurado. Tampoco se tienen en cuenta los gastos por dentaduras postizas u otra clase de prótesis dentales.


Para calcular los ingresos familiares a partir de los cuales se obtiene el importe del 2 % o el 1 % que el asegurado debe soportar, se toman los ingresos brutos y de ellos se reducen como cantidades libres 5.355,00 por el cónyuge (15% del importe de referencia) y 7.248 € por cada hijo incluido en el seguro de los padres (Kinderfreibetrag).


Ejemplo: Matrimonio con 1 hijo. Esposa no trabaja.


Ingresos familiares anuales brutos: 35.800 €

Cantidad libre por cónyuge : -5.355 € (15% del índice de referencia)

Cantidad libre por un hijo: -7.248 €

------------

A tener en cuenta: 23.197,00 €

El 2 % sería: 463,94 € al año

El 1 % sería: 231,97 € al año

Es muy recomendable hacerse del cuadernito que las Cajas de Enfermedad ponen a disposición, para que las farmacias anoten los gastos aportados por el asegurado, a fin de poder calcular a partir de cuando se está libre de pagar las medicinas y las demás prestaciones sanitarias.


Cuando se trata de parejas, sin lazo matrimonial, no se concede la cantidad libre por cónyuge. Cada uno de ellos debe hacer el cálculo del 2 % o del 1 % por separado.


BONIFICACIONES


Las Cajas de seguro, según sus propios estatutos, reducirán las aportaciones de los asegurados o los premiarán con otros beneficios, si toman parte en programas de salud, si recurren siempre en primer lugar al médico de cabecera, para evitar reconocimientos dobles, etc..


Tampoco será necesario en los desplazamientos a países de la Unión Europea ir provisto de los formularios internacionales. Las asistencias o tratamientos ambulantes podrán ser pagados por los interesados y las cajas de seguros los restituirán. Para tratamientos en clínicas u hospitales se sigue necesitando el consentimiento de las Cajas de seguro.

        1. HOSPITALIZACIÒN

El asegurado y los familiares incluidos en su seguro de enfermedad tienen derecho, sin límite de tiempo, a asistencia hospitalaria, siempre que la gravedad de la enfermedad así lo requiera y no sea posible la curación a través de un tratamiento ambulante, incluida la asistencia médica domiciliaria.


Por la estancia en el hospital se abonan 10 € diarios por un máximo de 28 días al año. Los menores de 18 años, sin embargo, no pagan nada.

MEDICAMENTOS Y FARMACIA


Desde el 01.01.2004 las aportaciones de los asegurados al adquirir los medicamentos en las farmacias son los siguientes:


El 10 % del valor del medicamento, siendo preceptivo un mínimo de 5 € y hasta un máximo de 10 €, a no ser que el precio del medicamento sea inferior a 5 €. En este caso se abonará el precio real.


Ejemplos:

1.-Medicamento que cuesta 10 €.

El 10 % sería 1 €, pero el asegurado tiene que pagar el mínimo preceptivo de 5€.

2.- Medicamento que cuesta 80 €.

El asegurado paga el 10 %, es decir, 8 €.

3.- Medicamento que cuesta 130 €.

El 10 % sería 13 €, pero el asegurado paga el máximo preceptivo de 10 €

4.- Medicamento que cuesta 4 €.

El asegurado paga 4 € por ser el precio real inferior al mínimo preceptivo de 5 €.


Los menores de 18 años están libres del pago de los medicamentos.


Los medicamentos que se puedan obtener en la farmacia sin receta médica o que tengan la función de mejorar simplemente el nivel de vida privado tendrán que ser costeados en su totalidad por los propios asegurados. Los precios de esta clase de medicamentos no se encuentran bajo control del Ministerio de Sanidad, y dependen de la


decisión de cada farmacéutico. Esto significa que en el futuro no sólo habrá que buscar la farmacia que mejor aconseje, sino también la más económica. El Ministerio de Sanidad espera que los medicamentos sin receta médica bajen de precio. Sólo estarán exceptuados los menores de 12 años y los enfermos graves para quienes esta clase de medicamentos sea parte del tratamiento que reciben.


También es posible encargar incluso los medicamentos recetados por los médicos a farmacias nacionales o extranjeras que, a través de pedidos, proporcionen los medicamentos a precios más económicos. Los interesados envían por correo las recetas a las farmacias-internet o a las farmacias que suministren por pedido. Esto supone una competencia para las farmacias convencionales que conocemos. Las personas que soliciten los medicamentos por pedido o internet deben informarse primero no sólo del precio de las medicinas, sino de los gastos de envío y de si estas farmacias liquidan con las cajas de enfermedad o si el asegurado debe adelantar el dinero.


Los pacientes pueden ahorrar dinero en algunos medicamentos recetados por los facultativos. Cuando el médico no recete un medicamento concreto, sino el compuesto químico, el farmacéutico está obligado a recetar, entre los medicamentos con los mismos efectos, el más económico. Son los llamados “Genéricos”. De esto no sólo se benefician las cajas de seguro, sino los pacientes que tienen que aportar el 10 % del precio de los medicamentos.


CONSULTA MÉDICA


Desde el 01.01.2013 desapareció el copago sanitario por consulta de 10 €, que los pacientes desde el año 2004 venían abonando trimestralmente por acudir a la consulta médica o al dentista.




ESTANCIAS EN BALNEARIOS Y SANATORIOS- REHABILITACIÓN (KUR)


La concesión de una estancia en una Kur es una prestación facultativa (Kannleistung) de las cajas de enfermedad. Esta prestación no debe confundirse con las Kur del Seguro de Pensiones.


Cuando sea necesario, desde el punto de vista médico, la estancia en un balneario o sanatorio de rehabilitación, abonará la Caja los gastos de estancia, manutención, etc...


El asegurado mayor de 18 años pagará 10 € diarios por cada día de Kur. La duración será de 3 semanas y no se concederán nuevas Kuren, si no han transcurrido cuatro años desde la última.


Excepción: Cuando se conceda la Kur como continuación de un tratamiento hospitalario o se trate de una Kur para las madres con sus hijos se abonará 10 € diarios, por un máximo de 28 días, menos lo que se haya pagado por el hospital en ese mismo año de calendario.


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