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  • DENTISTA

    Se intenta invertir el sistema de prioridades, consiguiendo que no superen los gastos en prótesis o dentaduras postizas a los gastos por tratamiento preventivo dental. A través de un cuidado de la dentadura propia y de evitar daños en la misma se intenta mantener sanos dientes y muelas, para no hacer necesario el uso de dentaduras postizas.


    La prevención se debe iniciar en guarderías infantiles y escuelas con los niños menores de 12 años. Los niños y jóvenes entre 6 y 19 años deben hacer uso de las medidas preventivas cada 6 meses. También para evitar las caries. Los gastos de todas estas medidas preventivas son asumidos en un 100 % por las cajas de enfermedad (Art. 21 y 22 SGB V).


    TRATAMIENTO ORTODONTOLÓGICO PARA NIÑOS


    (Art. 29 SGB V)


    En los tratamientos mandibulares para niños y jóvenes resarcen las cajas de enfermedad el 80 % de los gastos, siempre que los defectos mandibulares o dentales dificulten considerablemente el masticar, al hablar o la respiración. A partir del 1.1.02 se trata de un asunto de milímetros. Si, p.e., los dientes están torcidos menos de 3 mm o la mandíbula superior está superpuesta sobre la inferior menos de 6 mm no se hará cargo de los gastos de ortodoncia la Caja de Enfermedad.


    Una vez concluido el tratamiento completo, que estuviese autorizado, devuelve la Caja de Enfermedad el resto del 20 %, que antes había adelantado el asegurado. Ese 20 % se reduce al 10 % para el segundo y demás hijos, si se encuentran al mismo tiempo en tratamiento.


    Cuando el tratamiento se inicie en personas mayores de 18 años, el Seguro de Enfermedad no asumirá los gastos a excepción de anomalías graves de mandíbula (Art. 29 SGB V).

    1. PROTECCIÒN DENTAL


    Se trata de que se le dé más importancia a la prevención que a curar. Con una buena prevención y con medidas profilácticas se pueden evitar que el día de mañana se tenga que recurrir a una dentadura postiza. Además en la confianza que tienen en la actualidad los asegurados de que si necesitan una dentadura postiza, recibirán una subvención, hace que se descuiden las medidas de prevención. Las cajas de enfermedad, en lo que se refiere a dentaduras postizas y prótesis dentales, se harán cargo de parte de los gastos. La subvención asciende al 50% de los gastos. Además de ese 50% existe una bonificación del 10% para los asegurados que ininterrumpidamente hayan hecho uso de los servicios del dentista (tratamiento preventivo) en los últimos 5 años. Después de 10 años ininterrumpidos de tratamiento preventivo la bonificación es del 15%. En este último caso la Caja de Enfermedad se haría cargo de un total del 65% de los gastos. El asegurado pagaría el 35%.


    Desde el 01.07.05 las Cajas de Enfermedad siguen haciéndose cargo de los gastos por prótesis dentales. Para ello a los asegurados les descuentan del sueldo el 0,4% por este concepto. A los pensionistas también les descuentan el 0,4% de la pensión.


    GASTOS DE VIAJE


    El asegurado aportará el 10 % de los gastos de viaje en caso de traslado a un hospital o por uso de ambulancia o de otra clase de vehículos de salvamento con un mínimo de 5 € y un máximo de 10 € por viaje.


    Cuando se trate de viajes para tratamientos ambulantes las Cajas de Enfermedad sólo se harán cargo de los gastos de viaje en casos muy excepcionales, como, por ejemplo, por tratamiento de diálisis, terapias por enfermedades de cáncer, las personas con un segundo o tercer grado de dependencia y los minusválidos impedidos para desplazarse, los ciegos y los que necesitan ayuda de otra persona. En todos los casos se exige que el médico prescriba el transporte, y no hay que olvidar que el paciente debe pagar el 10 % de los gastos dentro de un mínimo de 5 euros y un máximo de 10 euros.

    Para los gastos de viaje no están exentos los menores de 18 años.


    ASISTENCIA DOMICILIARIA PARA ENFERMOS

    (Art. 37 SGB V)


    En lugar de la asistencia hospitalaria las cajas de enfermedad pueden conceder asistencia médica domiciliaria, haciéndose cargo de los gastos correspondientes durante cuatro semanas. Este periodo puede ampliarse. El asegurado, sin embargo, tendrá que aportar el 10 % de los gastos de los primeros 28 días más 10 € por la receta.


    GAFAS (Art. 33 SGB V)


    Los gastos por cristales o lentillas sólo son asumidos por las Cajas de Enfermedad cuando se trate de niños o jóvenes menores de 18 años o de personas afectadas de una grave enfermedad de la vista.

    Desde el 01.01.97 las cajas de enfermedad no abonan nada por la armadura de las gafas.


    MASAJES - BAÑOS - (Heilmittel) (Art. 32 SGB V)

    Los asegurados que hagan uso de estas prestaciones abonarán el 10 % de los gastos de los masajes más 10 € por la receta.


    PROTESIS – MEDIOS AUXILIARES (HILFSMITTEL) (Art. 33 SGB V)


    Las prótesis, aparatos auditivos etc., cuando sean necesarios desde el punto de vista médico, serán asumidos por las cajas de enfermedad. Los asegurados aportarán el 10 %


    del valor dentro de la norma habitual de 5 € como mínimo y 10 € como máximo.

    Estarán libres del pago los menores de 18 años.

    Cuando se trate de objetos de uso frecuente como sondas o pañales para personas mayores afectadas de incontinencia, los asegurados pagarán un máximo de 10 € al mes.


    SUBSIDIO POR DEFUNCIÓN


    No existe. A partir del 1.1.2004 desapareció totalmente este subsidio por defunción.


    AYUDAS AL HOGAR – (Haushaltshilfe) (Art. 38 SGB V)


    Cuando el asegurado o el cónyuge estén internados en un hospital o sanatorio y en el hogar no haya otra persona, que cuide de los hijos/as menores de 12 años, la Caja de Enfermedad abona los gastos que ocasionen por emplear a una persona, que haga las tareas del hogar. El importe para 2017 es de 9,30 por hora. Como máximo 74,40 € día (el 2,5% del índice de referencia). El asegurado, sin embargo tendrá que aportar el 10 % de los gastos diarios dentro de un mínimo de 5 € y un máximo de 10 €.

        1. SEGURO DE ENFERMEDAD PARA PENSIONISTAS

    Normalmente las personas con derecho a pensión tienen también derecho a asistencia sanitaria. Decimos “normalmente” porque no siempre tienen los pensionistas en Alemania derecho a asistencia sanitaria por el hecho de percibir una pensión.


    Según la normativa actual sólo tienen derecho a asistencia sanitaria obligatoria los pensionistas que hayan estado asegurados obligatoria o voluntariamente en el seguro de enfermedad durante al menos el 90 % de la segunda mitad de su vida laboral, que abarca, lógicamente, desde la fecha en que se comenzó a trabajar hasta la fecha de concesión de la pensión.


        1. Ejemplo: Inicio de la vida laboral: 01.01.1975

        2. - Fecha de solicitud de la pensión: 01.01.2015

        3. - En total 40 años.

        4. - La segunda mitad de la vida laboral serían 20 años.

        5. - Que abarca el período que va desde el 01.12.95 hasta el 31.01.2014.

        6. El 90 % de 20 años serían 18 años.

    Para que el pensionista del ejemplo tenga derecho a asistencia sanitaria ha tenido que estar obligatoria o voluntariamente en el seguro de enfermedad desde el 01.01.1995, al menos 18 años.

    Este requisito de un período de seguro previo no se exige para las pensiones de orfandad.

    Lo que ocurre en el seguro de enfermedad de los trabajadores (que abonan la mitad de la cuota) sucede también en el seguro de enfermedad de los pensionistas. Estos deben abonar la mitad de las cuotas, que le son retenidas de la pensión. La otra mitad la paga el Organismo de Pensiones alemán.


    La cuota para el seguro alemán de enfermedad es del 14,6%. De ese porcentaje el pensionista abona el 7,3% más el complemento que establezca cada Caja Aseguradora de Enfermedad El Organismo de Pensiones abona el 7,3%.


    Al pensionista se le descuenta, además, del importe de su pensión la cuota íntegra del seguro de dependencia (Pflegeversicherung), que actualmente supone el 2,55%, más un suplemento del 0,25 % a los pensionistas que no hayan tenido hijos. En total descuentan a estos pensionistas sin hijos el 2,8% para el seguro de dependencia.

    Si un pensionista no tiene derecho al seguro obligatorio de enfermedad por no reunir los requisitos expuestos anteriormente, debe asegurarse voluntariamente y solicitar del Organismo de Pensiones la mitad de las cuotas. Si esta persona asegurada voluntariamente en la aseguradora o caja de enfermedad oficial retorna a España, tiene la posibilidad de suscribir con la Tesorería General de la Seguridad Social el Convenio Especial para Emigrantes Retornados.

    También aprovecharemos este punto para informar que los pensionistas que tengan derecho a pensión española y alemana, y retornen definitivamente a España, están libres de abonar las cuotas a los seguros de enfermedad y dependencia, por tener derecho a la asistencia sanitaria española.


        1. Los pensionistas sin derecho a pensión española tendrán que seguir abonando las cuotas a los seguros de enfermedad y dependencia alemanes, aunque retornen definitivamente a España. Para tener derecho en España a la asistencia sanitaria deben llevar consigo el formulario E 121.

        2. MUY IMPORTANTE: Estos pensionistas, según ha decidido el Tribunal Supremo de lo Social de Alemania en Kassel el día 05.07.05 (Ref.: B 1 KR 2/04 R y B 1 KR 4/04 R) y según el Art. 18 del Reglamento Comunitario 883/2004, aunque residan permanentemente en España, pueden hacer uso de las prestaciones sanitarias alemanas en sus desplazamientos a Alemania. Para ello deben ponerse en contacto con la Caja de Enfermedad Aseguradora alemana, que los proveerá del volante correspondiente.


        1. La Tarjeta Sanitaria Europea según el Reglamento Comunitario 883/2004 que ha entrado en vigor el 01.05.2010 debe extenderla no el organismo del Estado de residencia, sino el organismo que emite el formulario E 121.

        2. Finalmente informar que de las pensiones que abonan las empresas y las cajas complementarias también se retienen cuotas al seguro de enfermedad y para el seguro de dependencia. En la pensión empresarial al pensionista se le descuenta el total de la cuota tanto para el seguro de enfermedad, como para el de dependencia. Estas cuotas, sin embargo, no deben abonarse cuando el importe de esta clase de pensiones sea inferior a 148,75 € al mes (5% del importe referencial o Bezugsgrösse, que es para el 2.017 de 2.975 €).

        3. Cuando una persona mayor de 65 años percibe la pensión de jubilación y paralelamente trabaja, está obligada a pagar las cuotas al seguro de enfermedad del salario obtenido por el trabajo. Se trata, sin embargo, de una cuota más reducida que no da derecho, en caso de enfermedad, a subsidio por enfermedad. También tiene que pagar la cuota al seguro de dependencia.



    DERECHO DE ELECCIÓN DE CAJA ASEGURADORA (Wahlrecht)


    Existe la posibilidad de elegir la Caja de Enfermedad que más convenga. Cuando se está asegurado en una determinada Caja de Enfermedad y se desea cambiar es posible hacerlo en todo momento, siempre que la solicitud de baja se haga en el plazo correspondiente. La solicitud de baja debe hacerse antes de que finalice un mes para la terminación del segundo mes siguiente. Ejemplo: Si una persona desea darse de baja para el 31.05.2014, debe solicitar la baja antes de que finalice marzo del 2.014.


    Una vez realizado el cambio, se deberá permanecer en la misma Caja de Enfermedad al menos 18 meses. Se anula así la posibilidad de estar cambiando continuamente de Caja de Enfermedad. No es obligatorio permanecer 18 meses en la misma Caja de Enfermedad, si ésta exigiese el pago de una cuota complementaria, según las normas del Fondo de la Sanidad. En este caso puede hacerse uso del despido extraordinario, guardando no obstante, el plazo de los 2 meses.


    Ejemplo: La Caja de Enfermedad comunica su intención de exigir una cuota complementaria a partir del 01.05.2017.


    El asegurado debe solicitar la baja, ante la Caja, antes del 28.02.2017 (Art. 175, 4 SGB V).

    Si la baja se presenta el 20.02.2017 se deja de pertenecer a la Caja el 30.04.2017 (se guarda el plazo de dos meses).

    Si se presenta el 15.03.2017, la afiliación terminará el 31.05.2017 (después del plazo de los dos meses).


    Ha desaparecido la posibilidad de cambiar de Caja de Enfermedad, aprovechando el cambio de empresa, el paro, el desempleo o el inicio de la pensión.


    SUBSIDIO POR ENFERMEDAD (Krankengeld)


    Como veremos después, el trabajador, en caso de enfermedad, sigue recibiendo el salario durante las 6 primeras semanas. Si después de esas 6 semanas, el trabajador continúa incapacitado para el trabajo, éste recibe subsidio por enfermedad de la Caja de Enfermedad.


    Definición: Se considera que existe incapacidad laboral, cuando el trabajador, debido a una enfermedad, no puede realizar el mismo trabajo, que venía realizando antes de caer enfermo o existe peligro de empeoramiento, si se sigue haciendo la misma actividad.


    El Art. 46 del SGB V dice que se concederá subsidio por enfermedad a partir del día siguiente a la fecha en que el médico certifica la incapacidad laboral.


    En esto se distingue esta ley de la ley sobre el pago del salario en caso de enfermedad, pues, la empresa está obligada, en caso de incapacidad, a pagar desde el mismo día que comienza la baja.


    Si bien el ,derecho al subsidio nace al día siguiente a la constatación de la baja, este derecho queda en suspenso hasta el día en que se notifica esta baja a la Caja de Enfermedad, a no ser que se comunique en el plazo de una semana (Art. 49-5). El parte de baja debe llegar cuanto antes a la Caja de Enfermedad, pues, muchos trabajadores han perdido dinero por no entregar los partes de baja a su debido tiempo.

    El subsidio de enfermedad supone el 70 % del salario bruto percibido por el trabajador durante el mes anterior al mes en el que se inició la incapacidad laboral. Ejemplo: si un trabajador enferma el 8 de enero del 2017, se toma como base lo ganado en el mes de diciembre 2016. En el salario bruto se tienen en cuenta los complementos por horas extraordinarias, suplementos de producción etc. No se tienen en cuenta, sin embargo, gratificaciones especiales de Navidad, complemento de vacaciones o participación de beneficios.


    La ley fija un límite, ya que establece expresamente que el importe del subsidio por enfermedad que resulte del 70 % del salario bruto nunca podrá superar el 90 % del salario neto percibido por el trabajador en el mes anterior a la fecha en que se constató la incapacidad, que es el que se toma como base de cálculo.


    Como hemos visto al hablar de las cuotas al seguro de enfermedad se cotiza por el tope máximo que en el año 2017 es de 52.200,00 € al año. Esto quiere decir que la base máxima, que se puede considerar al hacer el cálculo del subsidio por enfermedad es de 4.350,00 € al mes. Al dividir este importe por 30 días, el tope máximo diario asciende a 145,00. Como hemos dicho que el importe del subsidio es el 70%. El 70 % de 4.350,00 supone 3.045,00 al mes, es decir, 101,50 diarios.


    Del subsidio por enfermedad se descuentan cuotas para el seguro de pensiones 9,35 %, para el seguro de desempleo 1,50% y para el seguro de dependencia 1,275 %(1,525% sin hijos). Por ello el importe máximo del subsidio es de 89,19 al día (101,50 menos el 12,125%), aunque los ingresos mensuales hubiesen superado los 4.350,00 en bruto.


    El subsidio por enfermedad se abona por los 7 días de la semana, es decir, se paga también por los sábados y domingos durante 30 días al mes, aunque los meses sean de 31 días o de 28.


    El subsidio por enfermedad (Art. 48), en principio, se concede por tiempo ilimitado, sin embargo, por la misma enfermedad sólo se abona subsidio durante 78 semanas, como máximo, cada tres años. Esto sólo afecta como es lógico, a los casos de larga enfermedad y se aplica también a los casos de baja por la misma enfermedad con interrupción.


    Si antes de terminar la incapacidad laboral se inicia o descubre una nueva enfermedad, esta última forma unidad con la primera y no da derecho a partir de su descubrimiento a otras 78 semanas. Estas 78 semanas comienzan con el día primero de la baja, es decir, las semanas, que paga la empresa, están incluidas en las 78 semanas.


    Como se ha indicado por la misma enfermedad sólo se puede percibir subsidio durante 78 semanas cada 3 años. Si un trabajador enfermó, por primera vez, de una enfermedad, determinada el día 12 de abril de 1994 y agota las 78 semanas de subsidio, por la misma enfermedad, tendrá nuevamente derecho a otras 78 semanas a los 3 años, es decir, a partir del 12 de abril de 1997. La Ley, sin embargo, ha establecido una limitación que hay que tener muy en cuenta y es que para tener un nuevo derecho a subsidio, cuando se inicia el nuevo bloque de tres años, hay que haber estado de alta al menos durante 6 meses y haber trabajado o haber estado inscrito en la oficina de empleo también 6 meses como mínimo.


    El derecho al subsidio por enfermedad desaparece desde el instante en que se concede pensión por incapacidad de ganancia o por jubilación (Art. 50).


    Cuando la Caja de Enfermedad sospecha que existe incapacidad de ganancia y por lo tanto derecho a una pensión por invalidez puede exigir al asegurado que éste solicite, en el plazo de 10 semanas, la pensión o medidas de rehabilitación (Kur). Si el asegurado deja pasar el plazo de 10 semanas sin haber presentado la solicitud se interrumpirá el pago del subsidio hasta que sea presentada la solicitud.



    POR ENFERMEDAD DE HIJOS (Art. 45)


    Los asegurados tienen también derecho a subsidio por enfermedad por un máximo de 10 días al año, siempre que el cuidado de un hijo enfermo menor de 12 años les impida acudir al trabajo. Si trabajan ambos cónyuges, cada uno tiene derecho, por separado, a los 10 días libres. Si, además, en la familia hay otros hijos menores se pueden recibir hasta un máximo en total de 25 días o de 50 días, si trabajan ambos cónyuges.



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