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Adenda 002 al Contrato Consultor procoes

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"Año de atención al buen ciudadano”


Formulario N° 1

DECLARACION JURADA


Lugar y Fecha _________________.



Señores:

Programa de Mejoramiento y Ampliación de Servicios de Agua y Saneamiento en Perú – PROCOES

Presente.-



Ref: Expresiones de Interés, para los servicios de [poner objeto de la consultoría]



Habiendo tomado conocimiento de la Invitación a presentar Expresiones de Interés, adjunto a la presente la información solicitada, expresando así nuestro interés en participar en el proceso de selección a ser convocado por ustedes para la contratación del servicio de consultoría denominado [“Insertar nombre de la consultoría”].


Al respecto, confirmamos que hemos tomado conocimiento del Aviso de Expresión de Interés publicado, manifestando por medio del presente nuestro interés con conocimiento, en términos generales, del servicio a realizar y del período en que nuestra firma debería estar disponible en caso tengan a bien seleccionarnos.


De igual manera, expresamos nuestra disposición para participar en la relación de las firmas que conformarían la lista corta, así como en el proceso de selección, en caso ser convocados, para lo cual proporcionamos los datos que se indican en el Formulario N° 2, el mismo que se encuentra debidamente suscrito.


Mediante la presente y con carácter de declaración jurada, expresamos que nuestra firma [indicar el nombre de la firma a la que representan], es responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta para efectos de la Elaboración de la Lista Corta de Consultores.


De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan.



____________________________________________

(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma1)

(Documento de Identidad)


Formulario N° 2

DATOS DE LA FIRMA

(Solo llenar formulario sin adjuntar documentos de sustento de lo declarado)


  1. NOMBRE COMPLETO o RAZON SOCIAL:


  1. DOMICILIO LEGAL:


  1. CIUDAD:


  1. NACIONALIDAD DE LA FIRMA:


  1. DIRECCION ELECTRONICA:


  1. TELEFONO:


  1. FAX:


  1. FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA FIRMA:


  1. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:


  1. NOMBRE DE PERSONA DE CONTACTO:


  1. TELEFONO DE LA PERSONA DE CONTACTO


  1. DIRECCIÓN ELECTRONICA DE LA PERSONA DE CONTACTO:


  1. TIPO DE ORGANIZACIÓN:



  • Sociedad Anónima





  • Sociedad Anónima Cerrada





  • Sociedad de Responsabilidad Limitada





  • Organización no Gubernamental





  • Otro



Especificar: ________________________

  1. N° RUC:



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