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Ambasciata d’Italia Quito

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Ambasciata d’Italia 

Quito 

 

                                     

 

                                    

 

 

          

 

 

 

      

 

 

 

1. Apellidos /  (x) 

 

........................................... 

 

Spazio riservato 

all'amministrazione 

 

 

Data della domanda: 

 

 

Numero della domanda di 

visto: 

 

 

Domanda presentata presso: 

 

Ambasciata/Consolato 

Centro comune 

Fornitore di servizi 

Intermediario commerciale  

Altro  

 

 

Nome:  

 

 

 

Responsabile della pratica: 

 

 

Nome di chi ha ricevuto la 

pratica allo sportello: 

 

 

 

Documenti giustificativi:  

 

Documento di viaggio  

Mezzi di sussistenza  

Invito  

Mezzi di trasporto 

Assicurazione sanitaria di 

     viaggio 

Altro 

 

Decisione relativa al visto:  

 

Rifiutato 

Rifiutato per segnalazione 

SIS non cancellabile. 

Pratica Sospesa 

Rilasciato 

 

Tipo di visto: 

 D 

 

Valido: 

 

dal ………………………….. 

 

al……………………………. 

                           

Numero di ingressi:  

 

 1  

 2 

 Multipli 

 

 

Numero di giorni: 

 

………………………………. 

 

 

 

 

2. Apellido de nacimiento (apellido/s precedente/s) /  (x) 

          

 

3. Nombre/s  / (x)      

 

4. Fecha de nacimiento (día-mes-año)      

   .............................. 

 

5. Lugar de nacimiento / 

...................... 

   

 

6. Estado  de  nacimiento / 

........................ 

 

7. Ciudadanía  actual   

    ........................ 

  

 

   Ciudadanía  de nacimiento,  si  difiere 

    ........................ 

8. Sexo /........................: 

         

                               

Masculino/.................   

Femenino/.................             

 

 

9. Estado civil/.................: 

 

Soltero/a/.................                              

 Casado/a/.................... 

Separado/a /..............                            

 Divorciado/a /.....................  

Viudo/a /................     

Otro (precisar) / ........(.........):……………… ……………… ……….. 

 

10. Para los menores: apellido, nombre, dirección (si difieren de los datos del solicitante) y ciudadanía del titular de la 

potestad/tutor legal/ ....................................................:  

11. Numero de identidad  nacional, si aplica /....................................................  

12. Tipo de  documento/...............: 

 

 Pasaporte  ordinario / .....................                                 

 Pasaporte  diplomático / .......................... 

 Pasaporte  de  servicio / .........................                          

 Pasaporte  oficial / ........................ 

 Pasaporte especial / .............................................   

 Documento  de  viaje  de  otro tipo (precisar) / .......................………………………………………..         

 

13. Numero  del documento 

de  viaje / ..................   

14. Fecha de 

expedición................. 

15. Válido  hasta el /.....               

16. Expedido por/............... 

17. Dirección  del  domicilio  y  dirección  de  correo  electrónico  del solicitante   

       ...................................... 

Numero/s de teléfono / ........................ 

18. Residencia en  un  país  diferente del país de ciudadanía actual / ................................................ 

N o /   . . .  

Sì.  Permiso  de  residencia  o  equivalente/ ...........................................: …… …… …… …… ……..   n. / .... 

………………………………………………….. Válido hasta el/ ...........…………………………………………………….. 

19. Ocupación actual / ................................................  

20. Empleador,  dirección  y  numero  de telé fono.  Para los  estudiantes  nombre  y  dirección  del instituto  de  enseñanza      

................................................ ................................................ ................................................  

                                                                    

 

 

21. Motivo del viaje / ..... ........................................... 

 

 

 Reunión Familiar/Familiar a Séquito   

 

 Motivos Religiosos/............          

 Deporte/........                    

 Misión....................................  

 Diplomático        

 

 Curas Médicas............................   

 Estudio/.................            

 Adopción                                  

 Trabajo subordinado 

 

 Trabajo autónomo                       

De otro tipo (precisar)/.....................................…………………………….  

 

(x) En las casillas de 1 a 3 las informaciones deben aparecer como indicadas en el  documento de viaje. 

 

FOTOGRAFIA 

 

 

 

 

Solicitud de visado Nacional (D) 

Módulo gratuito 

............................................... 

................................................. 

 


 

22. Ciudad de destino 

      ........................................... 

23. Estado miembro de primera entrada, si aplica 

      .......................................... 

 

 

24. Numero de entradas solicitadas/ 

...............................: 

 

  U n a /. . . . . .

  D o s /. . . . . .

 Multiples/............. 

25. Duración de la estadía. Indicar el  

      numero de días (max. 365días) / 

.......................................................: 

26. Visados Schengen expedidos en los últimos tres años / ......................... ........................: 

N o /. . .  

Sì. Fecha/s de validez / ..............  del/....…………………………….. al  /.. ………………………………. … 

                                                                                

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27. Huellas digitales tomadas en precedencia para presentación de una solicitud de visado Schengen 

      ................................................ .................... . . .............................................: 

 

N o /...  

 /.... Fecha, si conocida/......................  

…………………………………………………………………………….……  

28.  Numero  del  Nullaosta  expedido  para  Reunión  Familiar/Familiar  a  Séquito/Trabajo  Subordinado  (sólo  donde 

solicitado por la normativa vigente para el tipo de visado solicitado)/ ........................................................... 

Expedido por el SUI de /.......................................... ………………………………………….  

Válido del/.....................………………………………………………..      al/....……………………………………………….. 

29. Fecha de llegada prevista en el área Schengen  

      ......................................................................                

30. Fecha de salida prevista del área Schengen (sólo  

para visados de duración incluida entre los 91 y los 

364días.) 

      .......................................................... 

31. Apellidos y nombre de la persona que ha solicitado la reunión familiar o del empleador. Para visados de 

Adopción, Motivos religiosos, Curas Médicas, Deporte, Estudio, Misión: dirección donde estará en Italia. 

...................................................................... .................................... .......... ......................................... . 

Dirección y dirección de correo electrónico de la o de las 

personas que solicitan la reunión familiar o del empleador 

................................................................................ 

 

Teléfono y fax de la o de las personas que solicitan la 

reunión familiar o del empleador....................................... 

32. Nombre y dirección de la empresa/organización que 

invita /....................................................... 

Teléfono y fax de la empresa/organización 

.................................................................  

Apellidos, nombre, dirección, teléfono, fax y dirección de correo electrónico de la persona de contacto en la empresa/   

organización / ................................................................................................................... .................................... 

 

33. Los gastos de viaje y estadía del solicitante están a cargo /.......................................................................: 

 

 

 del solicitante/ ..........................................   

Medios de subsistencia/..........................................: 

  

 Efectivo/ .............................. 

 Traveller's cheque/................................ 

 Tarjeta de crédito/.................................. 

 Alojamiento prepagado/.......................... 

 Transporte prepagado/............................... 

 Otro (precisar)/....................:.................................. 

 

INDICACIÓN NO NECESARIA EN EL CASO DE 

VISADO PARA: 

Reunión Familiar, Familiar a Séquito, Trabajo 

Subordinado/Autónomo, Misión, Diplomático, Adopción. 

 

 del promotor  (huésped,  empresa,  organización), 

precisar/ ........................................................  

            :……………………………………………. 

      Referentes a las casillas 31 o 32 / .......................  

                                         

otro(precisar)/..........................:………………… 

 

Medios de subsistencia/..............................: 

 

 Efectivo/.................... 

 Alojamiento garantizado/.................................. 

 Todos los gastos cubiertos durante la estadía

.................................................... 

 Transporte prepagado/..................... 

 Otro (precisar)/ ..........(..........):……………….. 

 

 


 

 ............................................................................................................................................................................. 

........................................................................................................................................... 

 

 

 

Tengo conocimiento de que la negación del visado no ocasiona el reembolso de los derechos otorgados para tratar el expediente 

 

........................................................................... ................................................. .......................................... 

 

 

 

Tengo conocimiento  y acepto que los  datos solicitados en este  formulario,  mi  fotografía  y, eventualmente, mis  huellas  digitales, son obligatorias 

para examinar la solicitud de visado y que mis datos anagráficos así como aparecen en este formulario de  solicitud de visado, mis huellas digitales 

y mi fotografía, serán comunicados a las autoridades italianas competentes  y tratados por estas últimas con fines de tomar una decisión sobre mi 

solicitud. 

Estos datos, así como los datos sobre la decisión relativa a mi solicitud  o a una posible  decisión de anular  o revocar una visa ya expedida, serán 

insertados  y  guardados  en  el  sistema  informático  de  la  Representación  diplomático-consular  y  del  Ministerio  de  Relaciones  Exteriores.  Dichos 

datos  serán  accesibles  a  las  autoridades  nacionales  de  competencia  para  los  visados.  Además,  serán  accesibles  a  las  autoridades  Schengen 

competentes  para  los  controles  de  lugar  sobre  los  visados  en  las  fronteras  externas,  a  las  autoridades  de  los  Estados  miembros  competentes  en 

materia  de  migración  y  de  asilo  (para  fines  de verificación  del  cumplimiento  de  las  condiciones  de  entrada,  estadía  y  residencia  regulares  en  el 

territorio  de  los  Estados  miembros  y  de  la  identificación  de  las  personas  que  no  cumplen,  o  ya  no  cumplen,  con  estas  condiciones),  a  las 

autoridades de los Estados miembros competentes para examinar una solicitud de  asilo. Bajo determinadas condiciones, los datos serán también 

accesibles a las autoridades designadas por los Estados miembros y por Europol para prevenir, detectar e investigar los crímenes de  terrorismo  y 

otros crímenes graves.  

 

Tengo  conocimiento  de  mi  derecho  de  obtener  la  notificación  de  los  datos  relativos  a  mi  persona  registrados  en  el  sistema  informático  y  del 

derecho de solicitar que los datos incorrectos sobre mi persona sean rectificados y que los datos sobre mi persona tratados de manera ilícita sean 

cancelados.  Bajo  explícita  solicitud  de  mi  parte,  la  autoridad  que  examina  la  solicitud  me  informará  de  la  manera  cómo  ejercer  mi  derecho  a 

verificar mis datos anagráficos y a rectificarlos o cancelarlos, así como de los canales de recurso previstos por la legislación nacional. 

La autoridad de control nacional de los datos es el Garante para la Protección de los Datos Personales. 

 

Declaro que todo los datos que he comunicado son completos y exactos. Tengo conocimiento que las declaraciones falsas llevarán al rechazo de mi 

solicitud o a la anulación del visado ya emitido  y llevarán a emprender acciones judiciales de parte de la  Representación seg ún lo indicado en la 

legislación del Estado (artículo 331 c.p.p.). 

La mera concesión del visado no da derecho a ningún tipo de reembolso en caso de que yo no cumpla con las condiciones previstas por el artí culo 

5, párrafo 1 del Reglamento (UE) n. 562/2006 (Código Fronteras Schengen) y del artículo 4 del D.Lgs. 286/98 y por estas razones se me niegue la 

entrada.  

 

 

34. Datos anagráficos del familiar ciudadano UE, SEE o CH / ......................................................................... 

 

 

Apellido / ................   

 

 

Nombre/s / ...................... 

Fecha de nacimiento / .................... 

 

Ciudadanía / ....................... 

Numero del documento de viaje o de 

la identificación personal 

.............................................. 

 

 

35. Vínculo familiar con un ciudadano UE, SEE o CH / ........................................................................:  

 

 

 cónyuge/................             

 hijos/as /  ........./.. 

   otros descendientes directos/............                   

  ascendientes a cargo/............................. 

                            

 

36. Lugar y fecha / ................................                                  37. Firma (para los menores, firma del titular de la 

potestad /tutor legal)/ .......... (............................................) 

 

 


 

.

NOTAS (

reservado a la Oficina)

 

........................................................................................................................................................................................................................................... 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

.................................................................................................................................... ......................................................................................................... 

...................................................................................................................................................... ....................................................................................... 

........................................................................................................................................................................ ..................................................................... 

.......................................................................................................................................................................................... ................................................... 

............................................................................................................................................................................................................ ................................. 

.............................................................................................................................................................................................................................. ............... 

............................................................................................................................................................................................................................................. 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

............................................................................................................................. ................................................................................................................ 

................................................................................................................................ ............................................................................................................. 

.................................................................................................................................................. ........................................................................................... 

.................................................................................................................................................................... ......................................................................... 

 

 

Lugar y fecha / ....................... 

 

Firma (para los menores, firma del titular de la potestad/ 

tutor legal) / .......................................................................................... 

 

 

 

 

 

 

 

 


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