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Sólo para uso de la agencia:

Número de caso de CBMS


Número de técnico

Fecha de la entrevista personal


Nombre del técnico

Número de hogar del condado




Por favor guárdelo con sus expedientes

Estado de Colorado
Departamento de servicios humanos
Departamento de políticas y finanzas de atención médica





Nombre del solicitante


Fecha en que el condado o el sitio MA recibió la solicitud


Firma de la persona que recibió la solicitud



Por favor marque todos los programas que solicite.


Programas de asistencia en efectivo


Programas de asistencia médica

Ayuda para ciegos (AB del estado)

Child Health Plan (CHP+) y Asistencia médica familiar

Ayuda estatal para el discapacitado necesitado (AND del estado)

Servicios médicos de emergencia (ciudadano que no reúne los requisitos)

Complemento a SSI de Colorado

Atención a largo plazo de Medicaid (Residencias para personas de edad avanzada)

Colorado Works (TANF)

Atención a largo plazo de Medicaid (Servicios en el hogar y la comunidad)

Asistencia para alimentos

Medicare Parte D, Subsidio por ingresos bajos

Subsidio para atención en el hogar (HCA)

Medicare Savings Program, Medicaid

Pensión financiera para la tercera edad (OAP)



Información de idiomas

Inglés:

If you need help completing this application, please contact your local county department of social services.

Español:

Si necesita ayuda para llenar esta solicitud, por favor comuníquese con el departamento local de servicios sociales de su condado.

Ruso:

Если Вы нуждаетесь в помощи, заканчивая это заявление, пожалуйста свяжитесь с вашим местным отделом социального обеспечения графства.

Árabe:

اتّصل ب إن أنت تحتاج مساعدة يتمّ هذا تطبيق, رجاء ك محلّية إقليم قسم من خدمات اجتماعيّة.

Farsi:

اگرشمااحتیاج بداریدکمک کنیدلطفاکامل کردن این درخواست ،
قسمت استان محلیتان راخدمات اجتماعی تماس بگیرد

Vietnamita:

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Estado de Colorado

Departamento de servicios humanos

Departamento de políticas y finanzas de atención médica

Información

que tiene que saber


Lleve consigo esta sección

Usted puede usar esta solicitud para solicitar cualquiera de los programas, anotados más abajo, del Departamento de servicios sociales del condado en donde usted vive.

Todos tienen derecho a solicitar ayuda en cualquier momento.

¿Tengo que ser
ciudadano de EE.UU para solicitar asistencia?

No, no tiene que ser ciudadano de EE.UU para solicitar asistencia. Por favor no deje que el temor a los Servicios de ciudadanía e inmigración de EE.UU. (U.S.C.I.S.) le impida pedir beneficios para su familia. Recibir cobertura médica y Asistencia para alimentos para sus hijos que reúnan los requisitos, no impedirá que usted adquiera la residencia legal permanente o la ciudadanía de EE.UU, pero podría afectarlo si recibe otros tipos de asistencia.

Usted no tiene que proporcionar ningún número de Seguro Social ni nos comunicaremos con U.S.C.I.S., en relación con nadie que quiera beneficios.

¿Cómo solicito
asistencia?

Para solicitar, usted debe llenar un formulario y devolverlo al departamento del condado donde usted vive.

  • Lo puede enviar por correo, fax o dejarlo en persona.

  • Posiblemente le pidan que vaya a una entrevista.

  • Usted puede pedir a sus familiares o amigos o al condado que lo ayuden a llenar este formulario.


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Completar, firmar y devolver esta solicitud a una escuela o la oficina del distrito
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Por favor, complete toda la información. Si no corresponde, escriba “NC”. Adjunte páginas adicionales, si fuera necesario


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