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SOLICITUD DE SERVICIOS PARA ADULTOS Vigente a partir de octubre de 2009

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SOLICITUD DE SERVICIOS PARA ADULTOS Vigente a partir de octubre de 2009 (modificado en octubre de 2015)


Categorías de raza y etnicidad:

Se pide información acerca de la raza y la etnicidad para ayudar al DMH a brindar servicios centrados en la persona que sean apropiados tanto cultural como lingüísticamente. También ayuda al Departamento a cumplir con las reglamentaciones y los estándares y permite la planificación de necesidades de servicios no cubiertas.


Brindar información acerca de la raza y la etnicidad es opcional. Su decisión de hacerlo (o no) no afectará en nada su solicitud de servicios del DMH.


Se pueden usar las siguientes opciones para completar las categorías de "Raza" y "Etnicidad" en la Solicitud de servicios para adultos. Al completar la solicitud, quienes tengan más de una raza o etnicidad, pueden identificarse de tal manera.


RAZA

Las siguientes designaciones provienen del gobierno federal:



Opciones de raza

Negro O afroamericano

Asiático

Negro/Hispano

Indio americano / Nativo de Alaska

Elijo no identificarme

Otro

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico

Dos razas o más

Desconocido

Blanco/Hispano

Blanco/No hispano


ETNICIDAD

La etnicidad se define como el grupo de personas con quienes usted está conectado por una nacionalidad, historia, ascendencia, idioma o costumbres y experiencias culturales en común. Se brinda la siguiente lista para ilustrar algunos ejemplos de etnicidades o grupos étnicos y no tiene como fin ser un listado completo.


Ejemplos de etnicidad

Albanés

Griego

Paquistaní

Estadounidense (EE. UU.)

Guatemalteco

Peruano

Armenio

Haitiano

Panameño

Butanés

Hispano (otro)

Polaco

Bosnio

Hmong

Portugués

Brasileño

Hondureño

Puertorriqueño

Birmano

Indio

Ruso

Camboyano

Iraní

Salvadoreño

Canadiense

Iraquí

Somalí

Caboverdiano

Irlandés

Tailandés

Chino

Israelí

Tibetano

Colombiano

Italiano

Ucraniano

Congolés

Japonés

Desconocido

Costarricense

Coreano

Venezolano

Dominicano

Laosiano

Vietnamita

Egipcio

Libanés

Antillano/Caribeño

Eritreo

Mexicano


Etíope

Marroquí

Dos etnicidades o más

Filipino

Nigeriano

Otro

Francés

Nicaragüense

Elijo no identificarme

Commonwealth de Massachusetts Departamento de Salud Mental


SOLICITUD DE SERVICIOS PARA ADULTOS Vigente a partir de octubre de 2009 (modificado en octubre de 2015)




Nombre _______________________________________________________________ SSN ____________________________ (Apellido) (Primer nombre) (Segundo nombre) (Número de Seguro Social)


Dirección ____________________________________________________________________________________________________

(Número y calle) (N.º apt) (Ciudad) (Estado) (Código postal)


¿Cómo podemos comunicarnos con usted? (Marque todo lo que corresponda y facilite su número de teléfono /dirección de correo electrónico)


Teléfono de día/laboral

( ) ___________________________

¿Puedo dejarle un mensaje? Sí No

Teléfono de noche

( ) ___________________________

¿Puedo dejarle un mensaje? Sí No

Teléfono celular

( ) ___________________________

¿Puedo dejarle un mensaje? Sí No

Correo electrónico


¿Puedo dejarle un mensaje? Sí No


Fecha de nac. / / Edad Género Raza __ Etnicidad_________Estado civil

MM DD AAAA (Opcional) (Opcional)

Idioma preferido ________________________________ ¿Habla inglés? No

¿Es sordo o hipoacúsico? Sí No ¿Necesita servicios de interpretación? No


¿Alguna vez sirvió en las fuerzas armadas? Sí No Desconocido



Nombre del contacto de emergencia ________________________________________ Tel.:____________________

Sírvase incluir una autorización de divulgación de información (Apellido) (Primer nombre)

Información de tutela:

¿Tiene un tutor legal nombrado por un tribunal? No De ser así, ¿de qué tipo?


En caso afirmativo, sírvase presentar una copia del decreto de tutela junto con esta solicitud. El tutor legal debe firmar la solicitud y todas las Autorizaciones de divulgación de información para que se procese la solicitud.

Nombre del tutor legal Relación

(Apellido) (Primer nombre) (Relación con el solicitante)

Dirección del tutor (Número y calle) (N.º apt) (Ciudad) (Estado) (Código postal)


¿Cómo podemos comunicarnos con el tutor? (Marque todo lo que corresponda y facilite número de teléfono /dirección de correo electrónico)

Teléfono de día/laboral

( ) ___________________________

¿Puedo dejarle un mensaje? Sí No

Teléfono de noche

( ) ___________________________

¿Puedo dejarle un mensaje? Sí No

Teléfono celular

( ) ___________________________

¿Puedo dejarle un mensaje? Sí No

Correo electrónico

_________________________________________________ _ _

¿Puedo enviar un mensaje? Sí No



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