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Fuente de ingresos:

Empleo

SSI

Seguro Social

Familia

Sin ingresos

SSDI

Ayuda de emergencia

Otro

Especificar:______________________



Commonwealth de Massachusetts Departamento de Salud Mental


SOLICITUD DE SERVICIOS PARA ADULTOS Vigente a partir de octubre de 2009 (modificado en octubre de 2015)


Información de diagnóstico:

¿Tienen un diagnóstico psiquiátrico actual? Sí No Desconocido


En caso afirmativo, enumere todos los diagnósticos conocidos





Situación actual:

¿Se encuentra actualmente en un hospital?

No

De ser así, ¿dónde? __________________________________________

¿Es usted una persona indigente?

No

Agencia involucrada, si la hubiere: ________________________________

¿Es usted una persona encarcelada?

No

De ser así, ¿dónde? __________________________________________

¿Se encuentra en libertad provisional ("probation")?

No

De ser así, nombre del oficial de "probation": _____________________

¿Es esta una derivación 688?

No

De ser así, mencione la Autoridad Educativa Local (LEA): _______________________________________________

¿Está involucrado con otra agencia estatal? Sí No Desconocido

De ser así, ¿con qué agencia? Marque todo lo que corresponda:

DCF

DDS

EOEA

DPH

DYS

MRC

MCDHH

MCB

VA

Si es padre/madre o padrastro/madrastra, ¿viven niños con usted?

No

No corresponde

Proveedor de cuidados de salud mental:

Indique quién le brinda cuidados de salud mental habitualmente. Si no hay una fuente habitual de cuidados de salud mental, use esta sección para indicar su fuente más reciente de cuidados de salud mental.

Proveedor primario de salud mental


¿Proveedor actual?

No



(Apellido)

(Primer nombre)


Dirección





(Número y calle)

(N.º de apt)

(Ciudad)

(Estado)

(Código postal)

Número de teléfono

( )


Extensión:




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