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Commonwealth de Massachusetts Departamento de Salud Mental

SOLICITUD DE SERVICIOS PARA ADULTOS Vigente a partir de octubre de 2009 (modificado en octubre de 2015)


Salud física general:

Indique quién le brinda cuidados médicos habitualmente. Si no hay una fuente habitual de cuidados médicos, use esta sección para indicar su fuente más reciente de cuidados médicos.

Proveedor de cuidados médicos primarios


¿Proveedor actual?

No



(Apellido)

(Primer nombre)


Dirección del proveedor médico:





(Número y calle) (N.º de apt.)

(Ciudad) (Estado) (Código postal)

Número de teléfono

( )



Extensión:





¿Tiene algún problema médico que requiera cuidados habituales?

No

Desconocido





¿Alguna vez ha tenido un diagnóstico de un problema neurológico?

No

Desconocido

De ser así, describa cualquier problema médico o neurológico actual:






Medicamentos:

¿Está tomando algún medicamento?

No

Desconocido

De ser así, mencione todos los medicamentos y dosis:










De ser así, ¿quién le está recetando estos medicamentos?




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