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PERSONA QUE AYUDA AL SOLICITANTE

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PERSONA QUE AYUDA AL SOLICITANTE

Esta sección debe ser completada por el proveedor o por otra persona que haya ayudado al solicitante a presentar esta solicitud.


Nombre__________________________________________________ Relación ___________________________________________

(Apellido) (Primer nombre) (Relación con el solicitante)


Dirección ____________________________________________________________________________________________________

(Número y calle) (N.º apt) (Ciudad) (Estado) (Código postal)

Teléfono ( ) ___________________________ De día De noche Celular


PROGRAMA O CENTRO QUE PRESENTA LA SOLICITUD EN NOMBRE DEL SOLICITANTE

Esta sección debe ser completada por el programa o el centro que presenta la solicitud en nombre del solicitante.

Nombre del programa o centro Nombre del solicitante


El solicitante fue informado el día ___________ que se presentaría una solicitud en su nombre y no se opuso.

El solicitante carece de capacidad y se presentó una petición de tutela ante el tribunal correspondiente (se adjunta una copia de la petición)

Su nombre (en imprenta) Su firma y tratamiento


PARA PRESENTAR FORMULARIOS DE AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Como parte del proceso de determinación de servicios del DMH, el DMH analizará todos los registros disponibles de cuidados de salud mental recibidos por el solicitante. Sírvase presentar los formularios de Autorización de divulgación de información firmados junto con la solicitud.

  1. Presente un formulario de Autorización de divulgación de información firmado por cada proveedor de cuidados de salud mental. Si se brindan cuidados de salud mental a través de una clínica, identifique al proveedor primario de cuidados en esa clínica.

  2. Además, presente un formulario de Autorización de divulgación de información para cualquier otra información clínica que el solicitante desee que sea considerada como parte de la determinación.

  3. Corrobore la precisión del nombre, dirección y número de teléfono del proveedor en cada formulario de divulgación. Nombres, direcciones y números de teléfono correctos aceleran el proceso de revisión.

¿Cuántos formularios de Autorización de divulgación de información se presentan junto con esta solicitud?


El DMH también analizará cualquier registro médico que el solicitante o quienes ayuden al solicitante tengan en su posesión y deseen presentar para ser considerados.

  1. Sírvase de completar y firmar un formulario de Autorización de divulgación de información para cada registro médico que se adjunte a esta solicitud en caso de que el personal del DMH necesite aclaraciones de información incluida en el informe.

  2. Los informes médicos no se pueden devolver, así que por favor no envíe los documentos originales.


¿Cuántas copias de informes médicos se adjuntan a esta solicitud?


COMMONWEALTH DE MASSACHUSETTS

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL


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