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Autorización para la divulgación de información

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Autorización para la divulgación de información

Bilateral



Nombre:      


Dirección:      

Otro(s) nombre(s):      


Teléfono:      


N.º de Seguro Social:      



Fecha de nacimiento:      


Autorizo al Departamento de Salud Mental (Department of Mental Health, DMH) a recibir información de la persona, agencia o centro mencionado a continuación, así también como la divulgación de dicha información, ya sea verbalmente o por escrito, como se indica en esta autorización.


Nombre:       A la atención de:      

Teléfono:      

Calle:       Ciudad/Pueblo:       Estado:       Código postal:      


Información de contacto del DMH:


Nombre:      


Dirección:      

Teléfono:      




La persona que complete este formulario debe proveer detalles de la(s) fecha(s) de la información solicitada. Por favor tenga en cuenta que una solicitud de divulgación de notas de psicoterapia no puede combinarse con ningún otro tipo de solicitud.


Especifique información a ser divulgada:


Registros completos

Resumen de alta médica

Evaluaciones

Planes de tratamiento

Documentación de admisión

Resumen de traslado

Evaluaciones y pruebas

Notas de psicoterapia

ISP e IAP

Examen físico

Informes de laboratorio

Consultas (incluya el nombre del consultor)

Notas de psiquiatría

Pruebas neuropsicológicas

Otro (especificar a continuación)


________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Propósito de la autorización (debe marcar una opción):

La persona a quien pertenece la información o el Representante Personal inició el proceso de autorización (no se requiere detallar el propósito específico)

o

Coordinación de cuidados Facilitación de la factura

Derivación Obtención de seguro, ayuda financiera u otros beneficios

Otro propósito (favor de especificar):______________________________________________________________________

Una copia de esta autorización será considerada tan válida como la original.


Autorización para la divulgación de información del DMH - Bilateral Página 1 de 2

HIPAA-F-4 (Revisado: 15/3/15)

Spanish


COMMONWEALTH DE MASSACHUSETTS

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL



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