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Autorización para la divulgación de información

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Autorización para la divulgación de información

Bilateral (continuación)



Nombre de la persona/centro/agencia, que no sea el DMH, que recibirá o divulgará la información:


Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Si revoco esta autorización, debo hacerlo por escrito y presentarla ante el DMH en la dirección mencionada en la página uno. Entiendo que la revocación no aplica a la información que ya ha sido divulgada conforme a esta autorización. Entiendo que la revocación no aplica a mi compañía de seguros siempre que la ley le otorgue a mi asegurador el derecho a impugnar un reclamo conforme a mi póliza. Esta autorización vencerá (especificar fecha, período de tiempo o evento) _________________________ o, si no hay especificaciones al respecto, vencerá cuando ya no reciba los servicios del DMH. Entiendo que una vez que se divulgue la información anterior a una persona, centro o agencia fuera del DMH, el destinatario puede redivulgarla y la información puede no estar protegida por las leyes o regulaciones de privacidad federales o estatales. Entiendo que autorizar el uso o divulgación de la información mencionada anteriormente es un acto voluntario. No es mi obligación firmar este formulario para recibir tratamiento o servicios del DMH y/o de las personas, centros o agencias mencionadas. De todos modos, la falta de autorización para compartir u obtener información puede impedir que el DMH y/o las personas, centros o agencias mencionadas suministren el cuidado apropiado y necesario.


X _______________________________________________ __________________________

Su firma o la firma de su Representante Personal Fecha


_______________________________________________

Nombre en imprenta del firmante


LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ES NECESARIA SI LA FIRMA CORRESPONDE A UN REPRESENTANTE PERSONAL


Tipo de autoridad (por ejemplo: designado por un tribunal, padre con custodia) ________________________________________




Divulgaciones de información con autorización expresa (favor de indicar lo que corresponda)

____ En la medida en que mis registros médicos contengan información relacionada con tratamientos por alcoholismo o drogadicción que esté protegida por la Regulación Federal 42 CFR Parte 2, autorizo expresamente la divulgación de dicha información.


____ En la medida en que mis registros médicos contengan información relacionada con pruebas del anticuerpo del VIH y de antígenos que esté protegida por MGL, c. 111, §70F, o con un diagnóstico o tratamiento de VIH/SIDA, autorizo expresamente la divulgación de dicha información.


X _______________________________________ ______________

Su firma o la firma de su Representante Personal Fecha



INSTRUCCIONES:

1. Este formulario debe ser completado en su totalidad para que sea considerado válido.

2. Distribución de copias: el original para el registro apropiado del DMH; una copia a la persona o Representante Personal, una copia a la persona/centro/agencia que realiza la solicitud.


Autorización para la divulgación de información del DMH - Bilateral Página 2 de 2

HIPAA-F-4 (Revisado: 15/3/15)

Spanish



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