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Commonwealth of Massachusetts Department of Mental Health (DMH)

SOLICITUD DE SERVICIOS PARA NIÑOS/ADOLESCENTES En vigor desde octubre de 2009 (Revisado en Octubre de 2015)

Formulario de solicitud de servicios para niños/adolescentes – Instrucciones


El Departamento de Salud Mental (Department of Mental Health, DMH) provee servicios y apoyo a niños y adolescentes con enfermedad mental seria y a sus familias para que sean capaces de seguir viviendo en la comunidad. Estos servicios están destinados a los jóvenes y sus familias que necesitan más que una intervención ambulatoria o medicación.


Los formularios para jóvenes menores de 18 años que solicitan servicios de salud mental deben incluir los siguientes formularios completados, con las firmas del padre o tutor legal y las fechas donde se indique:


Formulario de Solicitud de Servicios para Niños/Adolescentes


Determinación de Autorización para Servicios por el DMH (página 6)

Autorización (ones) para Revelación de Información


Para acelerar la determinación, el DMH recomienda que los solicitantes también presenten la información y los documentos médicos y educativos pertinentes, como:


Evaluación psiquiátrica completada por un profesional clínico autorizado en los seis meses previos y /o


Informes de admisión/alta hospitalaria si estuvo hospitalizado durante los seis meses previos


Copia del Plan de Educación Individualizada (Individualized Educational Plan, IEP) si hay uno en vigencia


Aunque al solicitar los servicios no se requiere presentar información médica ni educativa, se recomienda firmemente presentar dicha información en ese momento. El DMH necesitará revisar esta información y la requerirá en una fecha posterior.


Si usted es un proveedor de servicios de salud mental y está haciendo una derivación para el DMH, por favor siga las instrucciones de la página 2.


En el plazo de siete (7) días de la recepción de un formulario de Solicitud de Servicios para Niños/Adolescentes, el DMH se comunicará por teléfono con el padre u otro tutor. El propósito del contacto telefónico será:

  • Acusar recibo del formulario de Solicitud de Servicios para Niños/Adolescentes.


  • Repasar el proceso de determinación


  • Confirmar que el padre o tutor desea continuar el proceso de determinación


  • Evaluar las necesidades inmediatas o emergentes del solicitante y responder en la forma apropiada


  • Iniciar la recopilación de la información médica y de otro tipo que sea pertinente para respaldar la solicitud de servicios del solicitante.


Si fuera necesario, un/a especialista de autorización para servicios clínicos por el DMH puede pedir una entrevista en persona con el padre o el tutor legal para considerar y evaluar más a fondo las necesidades del niño o adolescente y la familia.


El director de Área del DMH o el designado en el Área donde se están pidiendo servicios es quien tomará las decisiones respecto a las solicitudes de servicio al recibir y revisar la información siguiendo las regulaciones del DMH.


La disponibilidad limitada de servicios obliga al DMH a establecer prioridades en cuanto a las personas que recibirán dichos servicios y a la manera en que se proveerán. Las regulaciones del DMH establecen los criterios que han de usarse para determinar quién cumple los requisitos para recibir servicios del DMH y cómo se asignan esos servicios.

Los materiales para hacer la solicitud están disponibles en todas las oficinas de área y de sitio del DMH, centros psiquiátricos de internación aguda, en muchos programas de la comunidad en todo el Estado y pueden descargarse de la página web del DMH www.mass.gov/dmh. Los formularios de solicitud están disponibles en inglés. El DMH puede proveer traductores para otros idiomas si fuera necesario y otro tipo de ayuda que sea necesaria


Se debe entregar o enviar por correo o fax un formulario de Solicitud de Servicios para Niños/Adolescentes completado, un formulario de Determinación de Autorización para Servicios por el DMH firmado (página 5) y formularios de Autorización de Revelación de Información a la Oficina de Área del DMH con responsabilidad por la comunidad en la que el padre o tutor legal reside en el momento de presentar la solicitud. .


Dónde enviar la solicitud:


A continuación hay una lista de oficinas de DMH en distintas ciudades. Por favor envíe su solicitud a la oficina de DMH que corresponda a su ciudad.


Oficina

Dirección de correo

Número de teléfono

Boston

85 East Newton Street, Boston, MA 02118

(617) 626-9200

Brockton

165 Quincy Street, Brockton, MA 02302

(508) 897-2000

Northampton

1 Prince Street, Northampton, MA 01060

(413) 587-6200

Tewksbury

P.O. Box 387, Tewksbury, MA 01876-0387

(978) 863-5000

Worcester

361 Plantation Street, Worcester, MA 01605

(774) 420-3140


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