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Asegurada: dni : del : al: N° dias a subsidiar : mes inicio prestacion

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ASEGURADA:

DNI :

DEL :         

AL:

N° DIAS A SUBSIDIAR :       _______________

MES INICIO PRESTACION: 

1

1ra ARMADA

2da ARMADA 

PAGO TOTAL

H.BASICO

ASIG.FAM.

TOTAL 

REMUNERACIONES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

TOTALES

S/.  

SUBSIDIO DIARIO

N° DIAS A 

SUBSIDIAR 

SUBSIDIO 

SOLICITADO

5

S/. 

S/.

5 = Es el monto que se obtiene de multiplicar el subsidio diario por el número de días a subsidiar (No incluye céntimos)

x

=

1 = Consignar el mes en que se inicia el descanso por maternidad

OBSERVACIONES:

CALCULO DEL SUBSIDIO POR MATERNIDAD

Anexo a la Declaración Jurada de Maternidad

                        CALCULO DEL SUBSIDIO SOLICITADO

  

:

CONCEPTOS REMUNERATIVOS ACEPTADOS PARA EL CALCULO DEL SUBSIDIO 

3

PERIODO           

MES/AÑO

2

                                                               

                                                               

TOTAL REMUNERACIONES

NUMERO DE DIAS

4

3 = Detalle de las 12 Remuneraciones anteriores al mes de inicio de la prestación, reconocidos por EsSalud para el pago del subsidio 

       conforme a las disposiciones establecidas en los numerales 6.5, 6.6, 6.7 y 6.11 de la DIRECTIVA XXX GG-ESSALUD-16 (incluye los

       importes declarados con S/. 0.00)

2 =  Registrar los 12 meses anteriores al mes de inicio de la prestación

4 = N° de meses que la asegurada fue declarada por su E.E. en el período de los 12 meses (aún sea con importe S/. 0 (cero) multiplicado por

      30 días 

=

  

 

 

 

 

_____________________________________________ 

Firma Y Sello Entidad Empleadora 

         ………  /………… /

 201…. 

  

 

 

 

 

_____________________________________________ 

Firma de la Asegurada 





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