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Asistencia dental

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Clínica Dental

Certificada

por Aenor

ASISTENCIA DENTAL 

S O N R I S A L U D

formulario de registro 

Mediante el presente formulario, el titular solicita formar parte del programa de ASISTENCIA 

DENTAL SONRISALUD

ASISTENCIA DENTAL SONRISALUD permite beneficiarse al titular, y a sus familiares directos, de unas 

tarifas preferentes y reducidas, así como unas condiciones especiales en todos los centros odontológicos 

SONRISALUD.

DATOS PERSONALES DEL TITULAR

DATOS PERSONALES GRUPO FAMILIAR

Familiar 1

Familiar 2

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T.: 900264949


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Certificada

por Aenor

En un plazo máximo de 30 días, el titular recibirá en su domicilio un carnet personalizado que le acreditará 

como beneficiario de ASISTENCIA DENTAL SONRISALUD. Este carnet dará acceso al titular, y a sus familiares 

directos, a beneficiarse de unas tarifas exclusivas y reducidas, así como unas condiciones especiales en 

todos los centros odontológicos SONRISALUD. De igual forma sólo por pertenecer a ASISTENCIA DENTAL 

SONRISALUD todos los beneficiarios podrán disfrutar de una revisión completa con diagnóstico y una 

limpieza bucal anual sin coste.

FIRMADO

“En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, autorizo expresamente a que los datos 

personales recogidos en este formulario sean incluidos y tratados en los ficheros de titularidad de la mercantil Vimars Investments, S.L. con el fin de poder 

atender a la petición de contactar conmigo, de realizar estadísticas, remisión de publicidad, ofertas y, en general, información de carácter comercial de interés 

y envío de comunicaciones comerciales a través de cualquier medio. En cualquier caso, usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación 

u oposición en los términos que la ley (LOPD) establece en nuestro domicilio en Avenida Menéndez Pelayo, 83. Sótano 2 – 28007 – Madrid. También puede 

contactar con nosotros para resolver cualquier duda al respecto por correo electrónico en: info@sonrisalud.es, o bien por teléfono al 947 679 976.”

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S O N R I S A L U D

formulario de registro 

Familiar 3

Familiar 4

Familiar 5

T.: 900264949



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Antes de completar el presente formulario por favor leer las instrucciones al reverso


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