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Assurant Argentina Compañía de Seguros S. A. Ing. Enrique Butty 240 Piso 15

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Assurant Argentina Compañía de Seguros S.A.

Ing. Enrique Butty 240 Piso 15 - (C1001AFB) CABA – Argentina (*)

Teléfono: 0810-222-8400

argentina_siniestros@assurant.com

http://www.assurantsolutions.com/argentina

1

1

•  Fotocopia de la historia clínica y de toda documentación probatoria, que diera origen a la internación.

•   Fotocopia completa del estado de cuenta de su tarjeta de crédito, correspondiente al mes en que se produjo  

la internación.

RENTA DIARIA POR INTERNACIÓN

FORMULARIO DE DENUNCIA DE SINIESTRO

Documentacion a presentar

Datos personales a completar

EN SOLO 3 PASOS PODES INICIAR LA GESTIÓN DE TU SINIESTRO

1. Completa el formulario

2. Escanea la documentación a presentar

3. Enviala por e-mail a 

argentina_siniestros@assurant.com

 o por 

correo postal*

Indica con una marca si estás de acuerdo en recibir notificaciones relativas a tu siniestro en la casilla de  

correo electrónico informada en este formulario. Las mismas se considerarán notificaciones fehacientes.

SECCIÓN 1 - Datos del titular de la cuenta

NOMBRE DE LA ENTIDAD  

QUE OTORGÓ LA PÓLIZA

NOMBRE Y APELLIDO  

DEL TITULAR:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD

:

DOMICILIO REAL: 

(CALLE/C. POSTAL/CIUDAD/PROVINCIA)

LUGAR DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

SEXO:   M   F 

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

CUIL/CUIT/CDI:

NÚMERO DE TELÉFONO COMERCIAL

NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

AUTORIZACIÓN DE COBRO

Autorizo a Assurant Argentina Cía. de Seguros S.A. a depositar la indemnización que correspondiera en la cuenta de:

,

DNI

cuyos datos bancarios son: Tipo y número de cuenta: 

 

C. de ahorros    Cta. Corriente 

CBU de la cuenta:

CUIT o CUIL del titular de la cuenta: 

Una vez efectuado el depósito en la cuenta informada, declaro no tener nada más que reclamar a Assurant Argentina Cia. de Seguros S.A. por el referido pago.

Recordá que el CBU informado debe pertenecer a una cuenta que este OPERATIVA y  

que el CUIT/CUIL informado DEBE CORRESPONDER AL TITULAR DE DICHA CUENTA (y no a otra persona).

Caso contrario, la transferencia se rechazará. 

2

SECCIÓN 2 - Declaración del asegurado

OCUPACIÓN

INDICA SI FUE  

ACCIDENTE DE TRABAJO  SÍ  NO 

EN CASO AFIRMATIVO  

¿CUÁL ES TU ART?

POSEES OBRA SOCIAL O  

MEDICINA PREPAGA U OTROS

 SÍ   No 

 ¿CUÁL?

INDICA NOMBRE, APELLIDO,  

DIRECCIÓN Y TELÉFONO DE  

TU MEDICO DE CABECERA


2

3

4

SECCIÓN 3 - Declaración del médico

APELLIDO y NOMBRE DEL PACIENTE:

DESCRIBA LA ENFERMEDAD O LA LESIÓN QUE OCASIONÓ LA INCAPACIDAD

¿HA SUFRIDO EL PACIENTE ALGUNA VEZ  

DE OTRA CONDICIÓN IGUAL O SIMILAR?  SÍ 

 NO 

SI LA RESPUESTA ES 

,  

INDIQUE LA CONDICION

¿CUÁNDO APARECIERON LOS SINTOMAS  

POR PRIMERA VEZ U OCURRIO EL ACCIDENTE? 

¿CUÁLES FUERON LOS PRIMEROS SINTOMAS?

INDIQUE LAS FECHAS EN QUE EL PACIENTE RECIBIO TRATAMIENTO DESDE EL COMIENZO DE LA CONDICIÓN

INDIQUE LAS FECHAS EXACTAS EN QUE QUEDO TOTALMENTE INCAPACITADO (PARA TRABAJAR) DESDE 

HASTA

¿ESTA TODAVIA EL PACIENTE BAJO SU TRATAMIENTO?

SÍ 

FECHA ESTIMADA EN QUE EL PACIENTE REGRESARA AL TRABAJO 

No 

FECHA EN QUE SE DIÓ DE ALTA AL PACIENTE PARA REGRESAR A SU TRABAJO

INDIQUE SI LA INTERNACION FUE DERIVADA DE UN TRATAMIENTO

No 

 SÍ 

¿CUÁL FUE ESE TRATAMIENTO?

Certifico por este medio que la información anterior se basa en probabilidades médicas razonables y que a mi entender la misma es verdadera y correcta.

APELLIDO Y NOMBRE  

DEL PROFESIONAL

MATRICULA PROFESIONAL N.º

DOMICILIO REAL: 

(CALLE/C. POSTAL/CIUDAD/PROVINCIA)

NÚMERO DE TELÉFONO 

DIRECCIÓN DE  

CORREO ELECTRÓNICO

FIRMA DEL MEDICO / SELLO

LUGAR Y FECHA

SECCIÓN 4 - Declaración del establecimiento asistencial

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

LOCALIDAD

DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO

NÚMERO  

DE TELÉFONO

FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE

FECHA DE ALTA DEL PACIENTE

SI EL PACIENTE ESTUVO INTERNADO EN TERAPIA INTENSIVA: FECHA DE INGRESO 

FECHA DE EGRESO

SE ENCUENTRA EN ESA INSTITUCION  

LA HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

SÍ 

 No 

EL PACIENTE FUE DERIVADO DE  

OTRO ESTABLECIMIENTO HOSPITALARIO  SÍ  No 

 ¿CUÁL? 

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE QUE CONSIGNO LOS DATOS

SELLO DEL NOSOCOMIO, HOSPITAL, CLINICA O ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL

El/los contratantes y/o beneficiario/s adhiere/n al cumplimiento de lo dispuesto por las resoluciones 11/2011, 52/2012 y 202/2015 de la Unidad de Información 

Financiera s/Ley 25.246 y conocen los requisitos de información que le/s será/n requerido/s al momento de cualquier pago que deba realizarse en virtud de la 

póliza y/o de cualquier cesión de derechos o cambio de beneficiarios y/o anulación.

FIRMA DEL DENUNCIANTE

LUGAR Y FECHA



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Anexo I resolución 463/09 – Res. 529/09 Dec. 351/76 Industrias-Servicios-Administraciones


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