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Autorización para Usar y Dar a conocer Información para Participante de Investigaciones

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Autorización de Privacidad de HIPAA UMCIRB


East Carolina University (ECU)/ Vidant Medical Center (VMC):

Autorización de participantes de estudios de investigación para usar y revelar información confidencial de la salud (PHI) para investigación.


Para uso solo con el formulario de consentimiento de investigación para UMCIRB#:      

PI:      

Titulo:      


Lugar en el que se realizarán los estudios de investigación:

Los miembros del equipo de investigación realizarán el estudio de investigación en

East Carolina University (ECU) VMC ECU y VMC Otro      


Cuando se participa en estudios de investigación, se recopila información confidencial de la salud, (PHI por sus siglas en inglés) y se recoge, utiliza y compartido con otras personas que están involucradas en esta investigación. Las leyes federales requieren que los investigadores y proveedores de cuidados de salud protejan su PHI. Además, las leyes federales requieren que obtengamos su permiso para usar PHI para la investigación. Este permiso se llama autorización.


Para poder completar el estudio de investigación en el cual usted ha decidido participar, necesitamos recopilar y usar su PHI de la siguiente manera:


¿Qué clase de información confidencial sobre mi salud (PHI) será usada o revelada?

(Seleccione todas las que apliquen).

ECU Componente de salud: Vidant Entidad de salud:

[] ECU Physicians [] Entero Vidant Health sistema

[] Escuela de Dental Medicina [] Vidant Medical Center

[] Habla, Lenguaje y Audición Clínica [] Otro Vidant Entidad de salud

[] Laboratorio de Rendimiento Humano (Por favor la lista):      

[] Fisioterapia

[] Ssalud Estudiantil

[] Otro ECU Entidad de salud

(Por favor la lista):     


Tipo de registros de ECU: Tipo de registros Vidant:

[] Registros médicos/clínica [] Registros médicos/clínica

[] Registros de facturación [] Registros de facturación

[] Resultados de laboratorio, patología y radiología [] Resultados de laboratorio, patología y radiología

[] Registros de salud mental [] Registros de salud mental

[] PHI recogido previamente para la investigación [] PHI recogido previamente para la investigación

[] Registros generados durante el estudio [] Registros generados durante el estudio

[] Otro:       [] Otro:      


¿Quién usará o revelará mi PHI?

[] Investigador principal

[] Otros miembros del equipo de investigación

[] Otros proveedores involucrados en su cuidado durante los procedimientos de investigación, visitas al consultorio, estancias ambulatorias u hospitalizaciones, durante las cuales se están realizando los estudios de investigación.


¿Quién recibirá mi PHI?

[] El patrocinador u otra fuente de financiación para proveer supervisión del proyecto de investigación.

[] Los investigadores del estudio para llevar a cabo y supervisar el proyecto de investigación

[] Miembros del proyecto de investigación para participar en las actividades de

investigación.

[] La FDA u otras agencias reguladoras para proveer supervisión reguladora.

[] La UMCIRB para proveer revisión continua del proyecto de investigación

[] Funcionarios institucionales con la obligación de supervisar la actividad investigativa.

[] Otros proveedores involucrados en su cuidado durante los procedimientos de investigación, ambulatorio/hospitalizado permanece en que la investigación se está realizando, o visitas al consultorio médico en el que se está llevando a cabo investigación.

[] Investigadores en otros sitios—lista sitios:      

[] Datos y seguridad seguimiento Junta y de personal

[] Organización de investigación por contrato y de personal

[] Otro      


Nosotros sólo compartiremos la información confidencial de la salud descrita anteriormente y con los individuos y agencias descritas anteriormente. Si necesitamos compartir otra información confidencial o si necesitamos enviar su información confidencial a otros individuos o agencias diferentes a los descritos anteriormente, le pediremos permiso por escrito nuevamente.


¿Cómo se le revelará a otros mi PHI?

ECU y VMC están obligados, bajo ley, a proteger su información confidencial de la salud (PHI). Sin embargo, los individuos o agencias quienes reciben su información confidencial, pueden no estar obligados por las leyes federales de privacidad a proteger su información y podrían compartirla con otros sin su permiso, si así lo permiten las leyes que los gobiernan.


¿Qué pasa si no firmo este formulario?

Usted no será elegible para participar en el estudio si no firma este formulario de autorización.


¿Cómo puedo revocar mi autorización?


Usted tiene el derecho de dejar de compartir su PHI. Si quiere revocar su autorización, usted debe hacer una petición por escrito. Si desea que dejemos de recopilar su información confidencial para el estudio, lo podemos eliminar de la investigación. Si usted es removido del estudio esto no afectará su capacidad para recibir atención médica estándar o cualquier otro beneficio que tenga derecho a recibir. La información confidencial para el estudio de investigación que se ha obtenido antes de revocar (retirar) su autorización, seguirá siendo usada para los propósitos del estudio de investigación. También el FDA (si está involucrado en su estudio) puede revisar su información confidencial relacionada con el estudio, incluso si ha revocado su autorización.


Restricciones en el acceso a mi PHI:

Es posible que usted no tenga acceso a la información confidencial en su expediente clínico relacionado a este estudio, hasta la finalización del proyecto. Si es necesario para su atención, su información confidencial le será entregada a usted o a su médico.


¿Por cuánto tiempo se puede usar o revelar mi PHI para este estudio?

La información de investigaciones continúa siendo revisada aun después de que el estudio ha terminado, o sea que resulta difícil determinar cuando acabará el uso de su información. No existe fecha de caducidad para el uso y revelación de su información confidencial de este estudio.


Si usted tiene preguntas acerca de cómo compartimos la información relacionada con este estudio de investigación, llame al investigador principal       al número de teléfono      . Además, puede llamar por teléfono a la junta de supervisión de la Universidad y el Centro Médico al (252) 744-2914. También, si tiene preocupaciones acerca de los derechos de privacidad y confidencialidad, puede llamar por teléfono al Oficial de Privacidad en Vidant Medical Center al número (252) 847-3310 o East Carolina University (252) 744-2030.



Autorización


Por favor firme y escriba la fecha abajo para autorizar el uso y la revelación de su PHI de la forma que ha sido descrita en este formulario. Se le entregará una copia de esta autorización para que guarde en sus archivos.




Nombre del participante o representante autorizado Firma Fecha




Si un representante autorizado ha firmado en nombre de un participante por favor escriba en la línea por encima de la autoridad del Representante Legal para hacerlo (por ejemplo, padre, tutor designado por la corte o poder notarial).




Nombre de la persona Firma Fecha

Version 3.23.2017


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