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Autorización Previa para farmacia Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario Desplazar hacia abajo para ver los criterios de Autorización Previa por clase de fármaco

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Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

Desplazar hacia abajo para ver los criterios de Autorización Previa por clase de fármaco, o use Ctrl+F para buscar en el 

documento por nombre de medicamento 

Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Directriz para 

medicamentos 

fuera del 

formulario 

Las solicitudes para medicamentos fuera del formulario que no tienen directrices específicas para 

autorización previa se revisarán basándose en lo siguiente: 

•  Un diagnóstico/una indicación apropiada para el medicamento solicitado, 

•  Una dosis apropiada de medicamento basándose en la edad e indicación, 

•  Prueba documentada de 2 agentes del formulario por una duración adecuada que no han 

sido eficaces o tolerados 

•  Todos los otros medicamentos del formulario están contraindicados basándose en el 

diagnóstico del paciente, otras condiciones médicas u otra terapia con medicamentos, 

•  No hay otros medicamentos disponibles en el formulario para tratar la condición del paciente 

 

Maryland Physicians Care determina las pruebas de medicamentos en pacientes y la adherencia 

mediante una revisión de datos de reclamaciones de farmacia durante los doce meses anteriores.  

Se puede solicitar información adicional en base a cada caso particular para permitir la revisión 

apropiada. 

Aprobación inicial: 

•  Mínimo de 3 meses, 

dependiendo del 

diagnóstico, para 

determinar adhesión, 

eficacia y monitoreo de 

la seguridad del paciente 

 

Renovación: 

•  Mínimo de 6 meses 

•  Los medicamentos de 

mantenimiento se pueden 

aprobar indefinidamente 

Medicamentos 

que requieren 

autorización 

previa 

Las solicitudes de medicamentos que requieren Autorización Previa (PA, siglas en inglés) se 

revisarán basándose en las pautas/los criterios de PA para ese medicamento. Desplazarse hacia 

abajo para ver las directrices de PA para medicamentos específicos. Los medicamentos que no 

tienen una directriz de PA específica seguirán la directriz para medicamentos fuera del formulario. 

Se puede solicitar información adicional en base a cada caso particular para para permitir la  

revisión adecuada. 

Según se documenta 

en la directriz 

individual 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Medicamentos 

que requieren 

terapia 

escalonada 

Los medicamentos que requieren Terapia Escalonada (ST, siglas en inglés) requieren prueba y fracaso 

con agentes del formulario antes de su autorización. Si se han surtido los medicamentos con 

requisitos previos dentro del marco de tiempo especificado, la receta será procesada 

automáticamente en la farmacia. Se requerirá autorización previa para recetas que no se procesan 

automáticamente en la farmacia. Consulte el documento de requisitos de terapia 

escalonada

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/

StepTherapy

 

Requirements.pdf

 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

Solicitudes de 

medicamentos 

de marca 

Aetna Medicaid requiere el uso de agentes genéricos que se consideran equivalentes desde el punto 

de vista terapéutico por la FDA. Para autorización de un medicamento de marca, presente una copia 

del formulario MedWatch de la FDA detallando prueba y fracaso de, o intolerancia/efecto secundario 

adverso a formulaciones genéricas fabricadas por 2 fabricantes distintos. El formulario lleno también 

se debe presentar a la FDA. El formulario MedWatch de la FDA está disponible en: 

http://www.fda.gov/downloads/Safety/MedWatch/HowToReport/DownloadForms/UCM082725.pdf

 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

Quimioterapia 

Todas las solicitudes para agentes quimioterapéuticos y para radiación ahora se deben presentar a 

través de Eviti, una herramienta de apoyo para oncología basada en la web para directrices de 

tratamiento del cáncer basado en evidencia. Envíe su solicitud a Eviti en 

www.eviti.com

 

N/C 

Medicamentos 

para salud mental 

Los medicamentos para salud mental en el formulario están excluidos y no están cubiertos por 

Maryland Physicians Care. Todas las solicitudes de medicamentos para salud mental en el formulario 

se deben hacer a través del procesador de reclamaciones de farmacia del estado, Xerox (800-932-

3918) 

N/C 

Medicamentos 

para el VIH 

Los agentes para el VIH están excluidos y no están cubiertos por Maryland Physicians Care. Todas 

las solicitudes para agentes para el VIH se deben solicitar a través del procesador de reclamaciones 

de farmacia del estado, Xerox (800-932-3918). 

N/C 

Medicamentos 

para abuso de 

sustancias 

Los agentes para el abuso de sustancias y dejar de fumar están excluidos y no están cubiertos por 

Maryland Physicians Care. Todas las solicitudes para estos agentes se deben hacer a través del 

procesador de reclamaciones de farmacia, Xerox (800-932-3918). 

N/C 


Autorización Previa para farmacia 

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Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Agentes para la 

hepatitis C 

Maryland Physicians Care sigue los criterios clínicos para la hepatitis C delineados por la DHMH. 

Consulte el sitio web del plan para ver los 

criterios. 

https://www.marylandphysicianscare.com/providers/approved- drug

 

N/C 

Actemra

i

 

Criterios generales para todas las indicaciones: 

•  El paciente NO recibe otro DMARD biológico u otro agente anti-TNF 

•  Recetado por, o en consulta con, un reumatólogo 

•  El paciente está al día con todas las vacunas recomendadas 

•  El paciente ha sido evaluado para TB latente y hepatitis B 

•  El paciente tiene un recuento absoluto de neutrófilos (ANC) >2000 per mm

3

•  El paciente tiene un recuento plaquetario >100.000 per mm

3

•  El paciente NO tiene ALT o AST elevado >1.5× ULN. 

 

Criterios adicionales para Artritis sistémica juvenil idiopática (Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis) 

(SJIA): 

•  El paciente tiene al menos 2 años de edad 

•  El paciente tiene sinovitis continua en >1 articulación a pesar del tratamiento durante al menos 

1 mes con metotrexate o leflunomide 

•  La solicitud es para uso i.v. (El uso SQ no es aprobado por la FDA para esta indicación) 

 

Criterios adicionales para Artritis poliarticular juvenil idiopática (Polyarticular Juvenile Idiopathic 

Arthritis) (PJIA): 

•  El paciente tiene al menos 2 años de edad 

•  El paciente tiene enfermedad moderada a grave a pesar de una prueba adecuada de 3 meses de 

metotrexate y un anti-TNF del formulario 

La solicitud es para uso i.v. (El uso SQ no es aprobado por la FDA para esta indicación) 

Aprobación inicial: 

4 meses 

 

Renovación: 

Indefinida 

 

 

 

Requiere: 

•  Mejora de al menos 

20% de los síntomas 

•  ANC >500 por mm

3

 

•  Plaquetas >50,000 por mm

3

 

•  ALT y AST están <5× ULN 


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Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

Criterios adicionales para Artritis reumatoide (Rheumatoid Arthritis) (RA): 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  El paciente tiene enfermedad de actividad moderada o alta a pesar de una prueba adecuada 

de 3 meses de AMBOS de los siguientes: 

o

 

Dos regímenes distintos con DMARD no biológico (1 de los cuales debe incluir 

metotrexate (MTX) a menos que esté contraindicado) 

 

Monoterapia: MTX, sulfasalazine (SSZ) o leflunomide (LEF) 

 

Combinación: MTX+SSZ+hydroxychloroquine (HCQ), MTX+HCQ, MTX+LEF, 

MTX+SSZ, SSZ+HCQ 

o

 

UN anti-TNF del formulario (Nota: los anti-TNF requieren PA) 

Dosis: 

•  SJIA (<30kg): 12mg/kg 

cada 2 semanas 

•  SJIA (>30kg): 8mg/kg cada 

2 semanas 

•  PJIA (<30kg): 10mg/kg 

cada 2 semanas 

•  PJIA (>30kg): 8mg/kg cada 

2 semanas 

•  RA (infusión i.v.): inicial es 

4mg/kg cada 4 semanas. 

Se puede aumentar a 

8mg/kg administrados 

cada 4 semanas 

•  RA (SQ, <100kg): 162mg 

cada dos semanas. Se 

puede aumentar a 

semanalmente. 

•  RA (SQ, >100kg): 162mg 

semanalmente 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Ampyra

ii

 

Se puede aprobar cuando se cumple con los criterios siguientes: 

•  Recetado por, o en consulta con un neurólogo 

•  El paciente tiene entre 18 y 70 años de edad 

•  Diagnóstico de esclerosis múltiple con capacidad de caminar alterada que se define con una 

prueba de caminata de 25 pies de referencia entre 8 y 45 segundos O Escala expandida de 

estatus de discapacidad (Expanded Disability Status Scale) (EDSS) entre 4.5 y 6.5 

•  El paciente está estabilizado en terapia modificadora de enfermedad para MS (es decir, sin 

exacerbaciones recientes) 

•  El paciente NO está en silla de ruedas 

•  El paciente no tiene historia de convulsiones. 

•  El paciente no tiene enfermedad renal moderada a grave (Crcl < 50 ml/min) 

Aprobación inicial: 

2 meses 

 

Renovación: 

1 año 

 

Requiere: 

Mejora de al menos el 20% en 

velocidades cronometradas de 

caminata en la prueba de 

caminata de 25 pies dentro de 

las 4 semanas siguientes al 

inicio del medicamento 

 

Nota: Menos del 50% de 

pacientes responde al 

tratamiento 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Anticoagulantes 

– Inyectable

iii

 

 

Enoxaparin 

Fondaparinux 

Fragmin 

Iprivask 

Fragmin, fondaparinux y enoxaparin se deben pagar en el punto de venta por una duración inicial 

de 21 días sin una PA. 

 

Para recetas de enoxaparin, fondaparinux y Fragmin que no se pagan en el punto de venta, las 

solicitudes de autorización previa se pueden hacer para las indicaciones siguientes: 

•  Los 3 agentes: 

o

 

Profilaxis VTE en pacientes sometidos a reemplazo de cadera o rodilla o cirugía para la 

fractura de cadera 

o

 

Tratamiento VTE en pacientes que están tomando warfarin hasta que el INR esté en el 

rango terapéutico por 2 días 

o

 

Terapia puente para discontinuación perioperatoria de warfarin 

o

 

Profilaxis o tratamiento de complicaciones trombóticas en un embarazo de alto riesgo 

o

 

Profilaxis VTE en pacientes con movilidad restringida durante enfermedad aguda 

o

 

Tratamiento de trombosis venosa superficial (superficial vein thrombosis) (SVT) de 

extremidad inferior de al menos 5 cm de largo 

o

 

Tratamiento de DVT aguda de extremidad superior (acute upper-extremity DVT) (UEDVT) 

que compromete la vena axilar o más venas proximales 

 

•  Fragmin y enoxaparin solamente: 

o

 

Tratamiento VTE después de prueba y fracaso con warfarin o para pacientes que no son 

candidatos para warfarin 

o

 

Tratamiento VTE en pacientes que tienen cáncer 

o

 

Profilaxis VTE en pacientes con cáncer con tumores sólidos que tienen riesgo alto de 

trombosis (es decir, VTE previa, inmovilización, terapia hormonal, inhibidores de la 

angiogénesis, thalidomide y lenalidomide) 

o

 

Profilaxis VTE en pacientes con AFib sometidos a cardioversión (hasta 3 semanas antes y 

4 semanas después) 

Aprobación inicial

•  Profilaxis post cirugía 

ortótica) - Hasta 35 días 

•  Profilaxis (cirugía no 

ortótica y trauma 

importante) 

- Hasta 14 días 

•  Profilaxis (postcirugía 

con CA)- 4 semanas 

•  Tratamiento VTE, terapia 

puente, enfermedad 

aguda -10 días o según se 

solicita 

•  Embarazo de alto riesgo - 

Hasta 6 semanas después 

del parto (se requiere 

EDC para autorización) 

•  Profilaxis en cáncer - 6 

meses 

•  DVT en extremidad 

superior - 3 meses 

•  SVT en extremidad 

inferior - 45 días 

•  Tratamiento VTE para 

fracaso con warfarin o en 

cáncer - 6 meses 

 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

o

 

Profilaxis VTE en pacientes con ataque isquémico agudo y movilidad restringida 

o

 

Profilaxis VTE en pacientes sometidos a cirugía general y abdominal-pélvica que tienen 

riesgo moderado a alto para VTE 

o

 

Profilaxis VTE en pacientes con trauma importante 

 

Se puede autorizar Iprivask si se cumplen todos los criterios siguientes: 

•  Profilaxis VTE en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera 

•  El paciente tuvo fracaso terapéutico o intolerancia a enoxaparin o Fragmin y fondaparinux 

•  El paciente tiene contraindicación para enoxaparin, fondaparinux y Fragmin (es decir, 

alergia al cerdo, historia de trombocitopenia inducida por heparina) 

Renovación: 

Duración de la autorización de 

renovación se basa en la 

duración anticipada de la 

terapia, indicación y/o INR 

reciente si recibe warfarin 

Anticoagulantes 

– Orales 

iv

 

 

Eliquis 

Pradaxa 

Xarelto 

Para los pacientes que cumplen con todo lo siguiente: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  Sin evidencia de trastorno hepático moderado a grave o trastorno renal grave (consulte la 

etiqueta de la FDA para límites y dosificación de CrCl específicos) 

•  Si se usa en combinación con un antiplaquetario (es decir, aspirina, clopidogrel) el que receta ha 

Aprobación inicial: 

•  Fibrilación auricular- 

Indefinida 

•  Cirugía de reemplazo de 

rodilla - Hasta 12 días 

desde el día 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Savaysa 

determinado que el beneficio sobrepasa el mayor riesgo de sangrado 

•  Tiene una de las siguientes indicaciones: 

1.  Fibrilación auricular no valvular 

2.  Profilaxis de tromboembolia venosa (VTE) después de reemplazo de cadera o rodilla 

3.  Tratamiento de VTE y una de las siguientes: 

A.  Considerado un mal candidato para warfarin 

a.  No puede lograr INR terapéutico en warfarin 

b.  Preocupación de interacción farmacológica con warfarin 

B.  El miembro ya ha iniciado y necesita continuación de terapia al darse el alta del 

hospital 

de la cirugía 

•  Cirugía de reemplazo de 

cadera - Hasta 35 días 

desde el día de la cirugía 

•  Tx de VTE (no profi) - 3 

meses 

 

Renovaciones: 

•  Tx de VTE (no profi) - 3 

meses 

•  CHEST recomienda una 

duración de 3 meses para 

la mayoría de tx VTE. 

 

Considerar duración extendida 

para DVT no provocada 

especialmente si el paciente 

está en riesgo bajo/mod. de 

sangrado o si VTE previa 

Anti-TNF’s 

Enbrel, Humira, Remicade, Cimzia, Simponi 

Ver el documento detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/PA%20Detail

 

%20Forms/AntiTNFsGuide.pdf

 

 

ARBs 

v

 

 

Benicar 

Edarbi 

Los ARB no preferidos se pueden aprobar para miembros que han fracasado en TRES ARB preferidos 

del formulario Y cumplen con UNO de los siguientes: 

 

1.    Tratamiento de HTN con enfermedad renal crónica (CKD); 

Aprobación inicial: 

Indefinida 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Eprosartan 

Telmisartan 

2. Tratamiento de HTN sin CKD para pacientes que han fallado una prueba con un agente del 

formulario de otra clase que se considera un tratamiento de primera línea según JNC8 (es decir, 

diurético tipo thiazide, bloqueador de canales de calcio, inhibidor de la enzima convertidora de la 

angiotensina) o que requieren terapia de combinación para lograr la meta de BP 

 

Los ARB preferidos incluyen: 

•  Losartan (o losartan/HCTZ) 

•  Irbesartan (o irbesartan/HCTZ) 

•  Candesartan (o candesartan/HCTZ) 

•  Valsartan (o valsartan/HCTZ, valsartan/amlodipine o valsartan/amlodipine/HCTZ) 

 

Toxinas Botulinum  Botox, Myobloc, Dysport, Xeomin 

Ver el documento detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/PA%20Detail

 

%20Forms/BotulinumToxinsGuide.pdf

 

 

Cambia 

vi

 

Para los pacientes que cumplen con lo siguiente: 

•  El paciente tiene un diagnóstico de migrañas 

•  El paciente tiene 18 años de edad o más 

•  Se probó y fracasó con al menos 2 triptans del formulario (p. ej., sumatriptan, 

naratriptan) o tiene una contraindicación para los triptans 

•  Probó y fracasó con al menos 2 NSAIDs del formulario (p.ej., Ibuprofen, naproxen, diclofenac) 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

 

Límites de cantidad: 9 

paquetes (1 caja por 

mes) 

Celecoxi

[i]

 

Celecoxib debe pagar en el punto de venta cuando se cumpla UNO de los siguientes criterios de 

terapia escalonada sin requerir una PA: 

•  El paciente ha surtido 3 NSAIDs o tramadol del formulario en los 180 días previos 

Aprobación inicial: 

Indefinida 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

Desplazar hacia abajo para ver los criterios de Autorización Previa por clase de fármaco, o use Ctrl+F para buscar en el 

documento por nombre de medicamento 

Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

•  El paciente ha surtido un PPI, antagonistas del receptor H2, prednisone, warfarin, Xarelto, 

Pradaxa o Eliquis en los 90 días previos 

 

Las recetas que no se pagan en el punto de venta requieren autorización previa y pueden estar 

autorizadas para los pacientes que cumplen con los criterios siguientes: 

•  Sin historia reciente (en los últimos 6 meses) de síndrome coronario agudo (ACS) o CABG 

•  Edad >2 años para artritis reumatoide juvenil (JRA) O >18 años para todas las otras condiciones 

•  El paciente cumple con UNO de los siguientes: 

o

 

No pudo lograr beneficio clínico con 3 NSAIDs del formulario 

o

 

Tiene historia de gastritis inducida por NSAID confirmada por EGD 

o

 

Tiene riesgo alto de eventos gastrointestinales adversos (p. ej., >65 años de edad, uso 

concomitante de corticosteroides o anticoagulantes o historia de sangrado 

gastrointestinal, PUD, GERD o gastritis) Y actualmente no toma una aspirina diariamente 

Límites de dosis: 

•  OA: 200 mg/día 

•  RA, dolor agudo, 

dismenorrea, espondilitis 

anquilosante, artritis 

psoriásica: 400 mg/día 

•  JRA: 

o

 

>25 kg: 100mg dos 

veces al día 

o

 

10-25 kg: 50mg dos 

veces al día 

Cialis 

vii

 

Para los pacientes masculinos que cumplen lo siguiente: 

•  Diagnóstico de BPH 

•  Prueba y fracaso con TODO lo siguiente: 

o

 

Alfuzosin 

o

 

Tamsulosin 

o

 

Finasteride (durante al menos 6 meses) en combinación con un bloqueador alfa (p. ej., 

alfuzosin, tamsulosin, doxazosin, terazosin) a menos que el paciente no pueda tolerar un 

bloqueador alfa 

 

NOTA: El uso de Cialis para tratamiento de disfunción eréctil no es un beneficio cubierto. 

Aprobación inicial: 3 meses 

 

Renovación: 6 meses 

 

Requiere: 

Demostración de mejoría en los 

síntomas de BPH 

 

Límites de cantidad: 2.5mg o 

5mg; #30 tabletas por 30 días 

(Nota: 10mg y 20mg no están 

indicados para BPH y no están 

cubiertos) 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Factores 

estimulantes de 

colonias (Colony- 

Stimulating 

Factors) (CSF)

viii

 

•  Para las indicaciones relacionadas con oncología y síndrome mielodisplásico, los factores 

estimulantes de colonias (CSF) requieren autorización a través de EVITI. Envíe su solicitud a Eviti 

en

 www.eviti.com

 

•  Para uso no oncológico, los CSF se revisan para indicaciones aprobadas por la FDA. Las solicitudes 

se revisan para dosificación apropiada, restricciones del tiempo y contraindicaciones. Los CSF para 

indicaciones no aprobadas por la FDA requieren literatura médica/estudios clínicos de revistas 

revisadas por iguales con información de seguridad, eficacia y dosificación para la intención de uso. 

Aprobación inicial: 

3 meses 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

Neupogen 

Zarxio 

 

Neutropenia congénita crónica grave, neutropenia cíclica o neutropenia idiopática: 

•  Recuento absoluto de neutrófilos (ANC) <500/mm3 reciente 

•  El paciente tiene UNO de los siguientes: 

o

 

Evidencia de reserva inadecuada de médula ósea (p. ej., fiebres recurrentes, 

esplenomegalia, úlceras de la mucosa, dolor abdominal) 

o

 

Riesgo alto de desarrollar infección bacteriana grave (p. ej., neutropenia 

principalmente grave, catéteres venosos internos, infecciones graves previas) 

o

 

Infección bacteriana actual 

 

Neutropenia relacionada con el VIH: 

•  Recuento absoluto de neutrófilos (ANC) <500/mm3 reciente 

•  El paciente tiene UNO de los siguientes: 

o

 

Evidencia de reserva inadecuada de médula ósea (p. ej., fiebres recurrentes, 

esplenomegalia, úlceras de la mucosa, dolor abdominal) 

o

 

Riesgo alto de desarrollar infección bacteriana grave (p. ej., neutropenia 

principalmente grave, catéteres venosos internos, infecciones graves previas) 

o

 

El paciente tiene una infección bacteriana documentada 

•  El paciente está tomando un régimen de terapia antirretroviral que NO contiene zidovudine 

•  El paciente NO está tomando sulfamethaxazole/trimethoprim. NOTA: A los pacientes que 

requieren profilaxis para pneumocistis se les debería cambiar a atovaquone o dapsone (a menos 

que esté contraindicado) 

Renovación: 

1 año 

 

Requiere: 

ANC y recuento plaquetario 

recientes 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Fibrosis quística 

(pulmonar) - 

Pulmozyme: 

•  Edad >/= 5 años (Según la etiqueta: Pulmozyme se estudió en pacientes de 3 meses a 5 años de 

edad; mientras que los datos de ensayo clínico son limitados en pacientes <5 años, el uso de 

Pulmozyme se debería considerar para pacientes pediátricos con fibrosis quística que pueden 

experimentar beneficio potencial en la función pulmonar o que pueden estar en riesgo de 

infección de las vías respiratorias. 

•  Diagnóstico de fibrosis quística moderada a grave 

•  Diagnóstico de fibrosis quística leve después del fracaso con solución salina hipertónica inhalada 

 

Solución de Tobramycin para inhalación (genérico para Tobi): 

•  Diagnóstico de fibrosis quística 

•  Edad >/= 6 años 

•  FEV

entre 25-80% predicho 

•  Cultivos de esputo positivos para P.aeruginosa 

•  Sin colonización con Burkholderia cepacia 

 

Tobi Podhaler o Bethkis: 

•  Debe cumplir con los criterios que aparecen arriba para solución de tobramycin para inhalación, 

MÁS el paciente debe tener contraindicación para/intolerancia a o fracaso con solución de 

tobramycin para nebulizador (genérico) 

 

Cayston se autorizará para pacientes que cumplen con lo siguiente: 

•  Diagnóstico de fibrosis quística 

•  Edad >/= 7 años 

•  FEV

entre 25-75% predicho 

Aprobación inicial: 

Kalydeco y Orkambi: 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Medicamentos 

ix

 

 

Pulmozyme 

Tobi Podhaler 

Bethkis 

Cayston 

Kalydeco 

Orkambi 

•  Cultivos de esputo positivos para P.aeruginosa 

•  SIN colonización con Burkholderia cepacia 

•  Contraindicación para/intolerancia a tobramycin 

 

Kalydeco se puede recomendar para aprobación para pacientes que cumplen con lo siguiente: 

 

•  Diagnóstico de fibrosis quística con una de las siguientes mutaciones del gen CFTRG551D, 

G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R o R117H 

•  NO ser homocigoto para la mutación F508del en el gen CFTR 

•  Edad >2 años 

•  Nota: todas las revisiones se deben enviar a MDR para una decisión final 

•  NOTA: Los pacientes deben estar recibiendo otros agentes CF para manejar y controlar 

síntomas (es decir, dornase alpha, tobramycin, hypertonic saline o Cayston) 

 

Orkambi se puede recomendar para aprobación para pacientes que cumplen con lo siguiente: 

•  Recetado por un neumólogo 

•  El miembro tiene 12 años de edad y más 

•  Diagnóstico de fibrosis quística y resultados de laboratorio para respaldar homocigoto F508Del 

en el gen CFTR. (Si no se conoce el genotipo del paciente, se debe usar una prueba de mutación 

para fibrosis quística autorizada por la FDA para detectar la presencia de la mutación F508del en 

ambos alelos del gen CFTR

•  Resultados actuales de laboratorio para respaldar ALT/AST y bilirrubina 

•  NO se usa con inductores de CYP3A fuertes como rifampin, rifabutin, phenobarbital, 

carbamazepine, phenytoin y St. John’s wort 

•  NOTA: Los pacientes deben estar recibiendo otros agentes para fibrosis quística para 

manejar y controlar síntomas (es decir, dornase alpha, tobramycin, hypertonic saline o 

Cayston) 

Nota: todas las revisiones se deben enviar a MDR para una decisión final 

•  3 meses 

 

Todos los otros 

•  Indefinida 

 

Renovación: 

Kalydeco y Orkambi: 

•  6 meses 

 

Orkambi requiere 

documentación para apoyar la 

respuesta a terapia incluso 

resultados de laboratorio 

actuales para respaldar los 

niveles de ALT/AST y 

bilirrubina 

 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Daliresp 

x

 

Para los pacientes quienes cumplen con todo lo siguiente: 

•  Adulto de 40 años de edad o más 

•  Recetado por, o en consulta con, un neumólogo 

•  Diagnóstico de EPOC grave con bronquitis crónica con FEV1<50% predicho basándose en 

post broncodilatador FEV1  

Exacerbaciones sintomáticas documentadas dentro del último año mientras cumple con 

tratamiento con broncodilatador de doble de acción prolongada [agonista beta de acción 

prolongada (LABA) más antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA)] durante al menos 

3 meses 

•  Daliresp se usará junto con un LABA y LAMA a menos que sea contraindicado/intolerante 

•  No se usará en combinación con theophylline 

Aprobación inicial: 

6 meses 

 

Renovaciones: 

Indefinida; requiere mejoría 

del número de exacerbaciones 

de EPOC 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Darapri

xi

 

Daraprim se puede autorizar para el tratamiento y prevención secundaria de Toxoplasmosis 

en pacientes con VIH: 

•  La dosis para tratamiento inicial de la toxoplasmosis es 50-75mg por día durante 6 semanas 

•  La dosis para profilaxis secundaria después de completar tratamiento inicial de 6 semanas es 

25-50mg por día para prevenir la recaída. 

•  La profilaxis secundaria se puede discontinuar cuando corresponde lo siguiente: 

o

 

El paciente está asintomático 

o

 

El paciente está recibiendo terapia antirretroviral (ART) 

o

 

El paciente tiene una carga viral de VIH suprimida 

o

 

El paciente ha mantenido un recuento de CD4 >200 células/microL durante al menos seis 

meses 

•  Se puede reiniciar terapia de mantenimiento si el recuento de células CD4 disminuye a <200 

células/microL 

 

Daraprim también puede ser autorizado para Pneumocystis Pneumonia (PCP) cuando se 

cumplen los criterios siguientes: 

•  El paciente es alérgico a las sulfas o tiene otra contraindicación para el uso de TMP/SMX  

•  Para profilaxis para PCP en pacientes con VIH: 

o

 

El paciente tiene UNO de los siguientes: 

 

Recuento de CD4 <200 células/microL 

 

Candidiasis orofaríngea 

 

Porcentaje de recuento de CD4 <14 por ciento 

 

Recuento de células CD4 entre 200 y 250 células/microL cuando no es posible el 

monitoreo frecuente (p. ej., cada tres meses) de recuentos de células CD4 

o

 

El paciente tiene prueba y fracaso o contraindicación para atovaquone dapsone 

•  Para tratamiento de PCP: 

Aprobación inicial: 

•  Toxoplasmosis aguda - 

6 semanas 

•  PCP aguda - 21 días 

•  Profilaxis para PCP - 3 meses 

 

Renovaciones: 

•  Profilaxis secundaria 

después del tratamiento 

de la toxoplasmosis aguda 

- 6 meses 

•  Profilaxis para PCP -  3 

meses;  si el recuento de 

CD4 es <200 o el % del 

recuento de CD4 es <14% 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

o

 

Al paciente se le diagnosticó infección de PCP 

o

 

El paciente tiene prueba y fracaso o contraindicación para atovaquone 

 

Daraprim no está cubierto para el tratamiento o la prevención de malaria: 

•  Daraprim ya no se recomienda para el tratamiento o la profilaxis para malaria. 

•  El tratamiento de la malaria es MUY individualizado. 

•  Consulte el sitio web de los CDC para recomendaciones para el tratamiento agudo de la malaria. 

o

 

http://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/algorithm.pdf

 

o

 

http://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/treatment.html 

http://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/treatmenttable.pdf

•  Consulte el sitio web de los CDC para recomendaciones para la prevención de la malaria 

o

 

http://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html

 

 

Materiales para 

pruebas en 

diabéticos 

Límites de cantidad para tiras de prueba y glucómetro para diabéticos: 

•  Todas las tiras de prueba para diabéticos se limitan a 150unidades/30 días 

•  Los glucómetros se limitan a 1 glucómetro/12 meses 

 

Criterios para recibir materiales fuera del formulario para diabéticos 

•  Miembros con nivel de hematocrito que es crónicamente menos del 30% o mayor que el 55% 

o

 

Accu-Chek Aviva Plus y Nano SmartView son precisos para Hct 10-65% 

o

 

One Touch Verio IQ es preciso para Hct 20-60% 

•  Miembro con limitación física (alteración de la destreza manual o problema de la vista) que 

limita la utilización del producto del formulario 

•  Miembro con una bomba de insulina que requiere una tira de prueba específica 

 

Criterios para recibir >150 tiras de prueba por mes 

•  Miembros recién diagnosticados con diabetes o con diabetes gestacional 

•  Niños con diabetes (edad ≤ 12 ) 

Aprobación inicial: 

1 año 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

•  Miembros que usan una bomba de insulina 

•  Los miembros en terapia de alta intensidad con insulina con documentación de necesidad de 

medir rutinariamente más de 4-5 veces al día 

 

Criterios para recibir >1 glucómetro por año 

•  El glucómetro actual no es seguro, es inexacto o ya no es apropiado basándose en la condición 

médica del paciente 

•  El glucómetro actual ya no funciona apropiadamente, ha sufrido daño o se ha perdido o ha sido 

robado. 

 

Inhibidores 

directos de 

la renina 

xii

 

 

Tekturna  

Tekturna HCT 

Tekamlo 

Amturnide 

Para los pacientes que cumplen con lo siguiente: 

•  Tratamiento de HTN 

•  Al menos 18 años de edad 

•  Respuesta inadecuada o incapacidad de tolerar una prueba con un ARB del formulario Y un 

inhibidor de ACE y al menos un agente antihipertensor más del formulario de una clase 

distinta: 

o

 

Diurético del tipo Thiazide 

o

 

Bloqueador de canales de calcio 

o

 

Bloqueador beta 

•  No se usará en combinación con un inhibidor de ACE o un ARB 

 

Nota: No se ha establecido el beneficio a largo plazo en importantes resultados cardiovasculares o 

renales con inhibidores directos de renina en el tratamiento de HTN, por lo tanto, se recomienda 

primero el uso de medicamentos de otras clases. 

Aprobación inicial: 

Indefinida 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Duave

xiii

 

Duavee se puede aprobar para mujeres adultas menores de 75 años quienes tienen el útero 

intacto y quienes cumplen con los criterios siguientes basándose en la indicación: 

•  Tratamiento de síntomas vasomotores asociados con la menopausia (VMS): 

El paciente ha fracasado con o tiene intolerancia a al menos 2 productos de 

estrógeno/progestina del formulario (p. ej., comprimidos/parche de estradiol, 

Prempro, Estrace) 

•  Prevención de osteoporosis postmenopáusica: 

Aprobación inicial: 

•  5 años 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

 

o

 

El paciente ha probado y fracasado (o tiene contraindicación/intolerancia a) 

raloxifene Y alendronate 

o

 

El paciente tiene osteopenia (puntuación-T entre -1.0 y -2.5) O tiene riesgo 

alto para fractura OP (según se define por cualquiera de los siguientes): 

 

Riesgo FRAX ≥3.0% para fractura de cadera O ≥20% para cualquier fractura 

importante relacionada con OP; 

 

El paciente tiene >1 factor de riesgo para fractura: 

a.  bajo índice de masa corporal 

b.  fractura previa de fragilidad 

c.  historia en los padres de fractura de cadera 

d.  tratamiento con glucocorticoides 

e.  fuma actualmente 

f.  ingesta de alcohol de 3 o más unidades por día 

g.  artritis reumatoide 

h.  causas secundarias de osteoporosis 

 

Egrifta 

Puede ser autorizada para tratamiento de exceso de grasa abdominal en pacientes 

infectados por el VIH que tienen lipodistrofia cuando se cumple lo siguiente: 

•  El paciente tiene 18-65 años de edad. 

•  Sin evidencia de enfermedad neoplásica activa 

•  Sin evidencia de enfermedad crítica aguda 

•  Sin interrupción del eje hipotalámico-pituitario (p. ej. Supresión hipotalámica-pituitaria-adrenal 

(HPA)) debido a hipofisectomía, hipopituitarismo, tumor/cirugía pituitaria, radioterapia de la 

cabeza o trauma en la cabeza 

•  El paciente no está usando Egrifta para pérdida de peso 

•  El paciente tiene riesgo de complicaciones médicas debido a exceso de grasa abdominal 

•  Si es mujer, la paciente no está embarazada y está usando una forma confiable de control de la 

natalidad (categoría X de embarazo) 

Aprobación inicial: 

1 año 

 

Renovación: 

3 años con documentación de 

una respuesta clínica 

 

 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Eritropoyesis- 

Agentes 

estimulantes 

Epogen, Procrit, Aranesp 

 

Ver el documento detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/PA%20Detail

 

%20Forms/ESAGuideline.pdf

 

 

Hormona del 

crecimiento 

Genotropin, Humatrope, Norditropin, Nutropin, Omnitrope, Saizen, Tev-Tropin, Zorbtive 

 

Ver el documento detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/PA%20Detail

 

%20Forms/GrowthHormoneGuide.pdf

 

 

Antagonistas de 

hormona del 

crecimiento 

Somavert 

Ver el documento 

detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/P

A%20Detail

 

%20Forms/GrowthHormoneAntagonistsGuide.pdf

 

 

Análogos de 

GnRH 

xiv

 

 

Leuprolide acetate 

Lupron Depot 

Lupron Depot-PED 

Synarel 

Supprelin LA 

Zoladex 

Para los pacientes que cumplen lo siguiente basándose en diagnóstico: 

 

Endometriosis 

(Lupron Depot, Synarel, Zoladex [3.6 mg dosis solamente]) 

•  Recetado por o en consulta con un ginecólogo u obstetra 

•  18 años de edad o más 

•  Prueba y fracaso con al menos un agente de control del ciclo hormonal del formulario (como 

Portia, Ocella, Previfem), medroxyprogesterone o Danazol 

•  La paciente no está embarazada ni amamantando 

 

Leiomioma uterino (fibroides) 

Aprobación inicial: 

Pubertad precoz central 

•  Supprelin LA: 12 meses 

•  Todos los otros: 6 meses 

 

Endometriosis 

•  6 meses 

 

Leiomioma uterino (fibroides) 

•  6 meses 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

(Lupron Depot, Synarel, Zoladex [dosis de 3.6 mg solamente]) 

•  Recetado por o en consulta con un ginecólogo u obstetra 

•  18 años de edad o más 

•  Recetado para mejorar anemia y/o reducir el tamaño uterino por 3-6 meses antes de la 

intervención quirúrgica planeada 

•  La paciente no está embarazada ni amamantando 

 

Sangrado uterino disfuncional 

(Zoladex [dosis de 3.6mg solamente]) 

•  Recetado por o en consulta con un ginecólogo u obstetra 

•  18 años de edad o más 

•  Recetado para adelgazar el endometrio antes de ablación del endometrio o histerectomía 

planeada dentro de las siguientes 4-8 semanas 

•  La paciente no está embarazada ni amamantando 

 

Pubertad precoz central (CPP) 

(Lupron Depot-PED, solución de leuprolide acetate, Synarel, Supprelin LA) 

•  Recetado por, o en consulta con un endocrinólogo 

•  Exploración MRI o escaneo CT se ha realizado para descartar lesiones 

•  Inicio de características sexuales secundarias antes de 8 años en mujeres y 9 años en hombres 

•  Respuesta a una prueba de estimulación de GnRH (o si no está disponible, otras pruebas 

de laboratorio para apoyar CPP tales como niveles de hormona luteinizante, nivel de 

estradiol y testosterona) 

•  Edad ósea avanzada 1 año más allá de la edad cronológica 

•  Estatura y peso de referencia 

•  Restricción de edad (solución de leuprolide acetate para inyección [régimen una vez al día]): 

debe tener al menos 1 año de edad 

Sangrado uterino disfuncional 

•  2 meses 

 

Renovación: 

Pubertad precoz central 

•  6 meses - 1 año (hasta 11 

años para mujeres y 12 

años para hombres) 

 

Requiere: 

•  Respuesta clínica al 

tratamiento (es decir, 

retraso o disminución de 

la pubertad, velocidad de 

la estatura, edad ósea, LH 

o nivel de estradiol y 

testosterona) 

 

Tratamiento nuevamente de la 

endometriosis 

•  Lupron solamente (el 

tratamiento con Synarel y 

Zoladex no se recomienda 

más allá de 6 meses): 6 

meses 

 

Requiere: 

•  Densidad mineral 

 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

•  Restricción de edad (Lupron Depot-Ped [régimen de 1-mes o 3-meses]): debe tener al menos 2 

años de edad 

ósea dentro de 

límites normales 

•  Uso en combinación 

con norethindrone 

acetate 

 

Leiomioma uterino (fibromas) o 

sangrado uterino disfuncional 

•  No se recomienda el 

uso prolongado 

•  Administrar nuevamente el 

tratamiento se puede 

considerar basado en 

cada caso particular 

Hetlio

xv

 

Para los pacientes que cumplen con todo lo siguiente: 

•  Al menos 18 años de edad 

•  Diagnóstico de trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas  

•  Completamente ciego sin NINGUNA percepción de la luz 

•  Historia de al menos 3 meses de dificultad para iniciar el sueño, dificultad para despertar en la 

mañana o sueño excesivo durante el día 

•  Ningún otro trastorno concomitante del sueño (es decir, apnea del sueño, insomnio) 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

HP Acthar 

para MS 

xvi

 

 

HP Acthar 

HP Acthar se puede autorizar para adultos cuando se cumple con los criterios siguientes: 

•  Recetado por un neurólogo 

•  Recetado para exacerbación AGUDA de MS 

•  Síntomas de exacerbación actual incluyen síntomas discapacitantes desde el punto de vista 

funcional con evidencia objetiva de alteración neurológica como pérdida de la vista, 

síntomas motores (es decir, parálisis parcial o completa, espasticidad, clonus), y/o síntomas 

cerebelares (es decir, desequilibrio de la marcha, dificultad con movimiento coordinado, 

Aprobación inicial: 

3 semanas 

 

El uso prolongado puede llevar 

a insuficiencia suprarrenal o 

síntomas recurrentes que 

hacen difícil parar el 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

arrastrar las palabras, temblor de intención, nistagmus) 

•  El paciente cumple con UNO de los siguientes: 

o

 

Sigue teniendo síntomas discapacitantes desde el punto de vista funcional a pesar de un 

curso de 7 días de corticosteroides i.v. de dosis alta (es decir, metilprednisolona 1000mg 

por día) para la exacerbación ACTUAL 

o

 

Tiene efectos secundarios significativos con corticosteroides i.v. de dosis alta 

tratamiento, por lo tanto no se 

recomienda el tratamiento más 

allá de 3 semanas para el 

mismo episodio. 

Medicamentos 

para la 

hiperlipidemia 

xvii

 

 

Rosuvastatin 

 

Lovaza 

Vascepa 

Epanova 

 

Juxtapid 

Kynamro 

Se puede aprobar Rosuvastatin cuando se cumple con los criterios siguientes: 

•  El paciente tiene al menos 10 años de edad; 

•  El paciente no ha logrado la meta de LDL en un régimen de cumplimiento de dosis máxima tolerada 

de atorvastatin; 

•  El paciente requiere una estatina de alta intensidad (es decir, diagnóstico de hipercolesterolemia 

familiar o alto riesgo de ASCVD por evaluación del médico) el paciente tuvo una prueba y fracaso 

con atorvastatin 

 

Los medicamentos fuera del formulario para hipertrigliceridemia (Lovaza, Vascepa y Epanova) se 

pueden aprobar cuando se cumplen los criterios siguientes: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  El medicamento se usará como añadido a intervenciones de estilo de vida para incluir dieta y 

ejercicio 

•  Tratamiento de hipertrigliceridemia grave (nivel de triglicéridos mayor que o igual a 500 mg/dL) 

•  Prueba y fracaso con aceite de pescado de venta sin receta y al menos UN medicamento adicional 

del formulario tal como fenofibrate, fenofibric acid, gemfibrozil o niacin o contraindicación a todos 

los agentes del formulario 

 

Juxtapid y Kynamro se pueden aprobar cuando se cumplen TODOS los criterios siguientes: 

•  Diagnóstico de hipercolesterolemia homocigótica familiar con un LDL documentado de >300 mg/dl 

(dentro de los últimos 90 días) 

Aprobación inicial: 

Juxtapid, Kynamro: 

•  3 meses 

•  Todos los otros: 6 meses 

 

Renovación: 

Juxtapid, Kynamro: 

•  6 meses 

•  Todos los otros: indefinido 

 

Las renovaciones requieren: 

Mejoría de lípidos en ayunas 

y documentación de 

parámetros recomendados 

para el monitoreo de 

seguridad (como enzimas 

hepáticas) 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

•  Fracaso de una prueba de 60 días de 2 estatinas distintas de alta potencia aprobadas* (atorvastatin 

y rosuvastatin) en dosis máximas toleradas usadas en combinación con Zetia, niacin o un 

secuestrador de ácido biliar 

•  Juxtapid o Kynamro se usará en combinación con dosis máximas toleradas de una estatina* en 

combinación con Zetia, niacin o un secuestrador de ácido biliar E intervenciones de estilo de vida 

para incluir dieta y ejercicio (dieta con bajo contenido de grasa recomendada, <20% de calorías de  

 

grasa) 

•  El paciente ha probado y fracasado o no es candidato para aféresis de LDL 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  Se presentan las pruebas de laboratorio de referencia recomendadas: Panel de lípidos en 

ayunas, ALT, AST, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y prueba de embarazo negativa (si 

corresponde) 

•  El paciente no tiene trastorno hepático moderado a grave (Child-Pugh B o C) o enfermedad 

hepática activa 

 

NOTA: Todas las solicitudes se deben enviar a MDR para aprobación final 

 

* La excepción a pruebas de terapia con estatinas requiere documentación de intolerancia a al 

menos 2 estatinas (con al menos una prueba de una estatina de potencia moderada a alta). La 

documentación incluirá notas de registros médicos que respaldan síntomas músculoesqueléticos 

relacionados que se resuelven cuando se discontinuó la terapia con estatinas; y documentación de 

que al miembro se le ha reiniciado con una dosis menor o con una estatina distinta. 

 

Agentes para la 

fibrosis pulmonar 

idiopática 

xviii

 

 

Esbriet 

Ofev 

El uso fuera del formulario de Esbriet u Ofev se puede aprobar cuando se cumple con lo siguiente: 

•  Diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática leve a moderada  

o

 

Confirmado por tomografía computarizada de alta resolución (HRCT), 

biopsia del pulmón o broncoscopía 

o

 

La enfermedad pulmonar intersticial no se puede atribuir a otra causa (es decir, artritis 

reumatoide, lupus, esclerosis sistémica, exposición a asbestos o pneumonitis por 

Aprobación inicial: 

3 meses 

 

Renovación: 

6 meses 

 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

hipersensibilidad) 

o

 

Capacidad vital forzada (FVC) entre 50 y 80% predicho 

•  Documentación de pruebas de función hepática de referencia (LFT’s) antes de iniciar tratamiento 

•  La edad del paciente debe ser 18 años o más 

•  El paciente no fuma actualmente 

•  Recetado por, o en consulta con, un neumólogo 

 

 

Nota: No hay evidencia concluyente que respalde el uso de medicamentos para aumentar la 

supervivencia de personas con fibrosis pulmonar idiopática. 

Criterios para la renovación: 

•  Documentación de FVC 

estable (se recomienda la 

discontinuación si hay una 

disminución >10% in FVC 

en un periodo de 12 

meses) 

•  Testimonio de que se 

están monitoreando los 

LFT 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Ilaris 

xix

 

Criterios generales para todas las indicaciones: 

•  El paciente NO recibe otro DMARD biológico u otro agente anti-TNF 

•  Recetado por, o en consulta con, un reumatólogo 

•  El paciente está al día con todas las vacunas recomendadas 

•  El paciente ha sido evaluado para TB latente y hepatitis B 

 

Criterios adicionales para Artritis sistémica juvenil idiopática (Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis) 

(SJIA): 

•  El paciente tiene al menos 2 años de edad 

•  El paciente pesa al menos 7.5kg 

•  El paciente actualmente tiene características sistémicas ACTIVAS (es decir, fiebre, erupción 

cutánea fugaz, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o serositis) 

•  El paciente tiene sinovitis continua en >1 articulación a pesar de tratamiento durante al menos 

1 mes con Kineret o Actemra Y methotrexate o leflunomide (Nota: tanto Kineret como Actemra 

también están fuera del formulario y requieren PA) 

 

Criterios adicionales para Síndromes periódicos asociados con cryopirin (Cryopyrin-Associated 

Periodic Syndromes) (CAPS) 

•  El diagnóstico se ha confirmado con una prueba genética positiva para mutación de NALP3, CIAS1 o 

NLRP3 

•  El paciente tiene al menos 4 años de edad 

•  El paciente pesa al menos 15kg 

•  El paciente ha fracasado en una prueba mínima de 3 meses de Kineret (Nota: Kineret también 

está fuera del formulario y requiere PA) 

Aprobación inicial: 

4 meses 

 

Renovación: 

2 años 

 

Requiere: 

Mejora de al menos 20% de 

los síntomas 

 

Dosificación/Límites de 

cantidad: 

CAPS (>40 kg): 150mg cada 8 

semanas, 1 vial por 56 días 

CAPS (<40 kg): 2mg/kg cada 8 

semanas, 1 vial por 56 días. La 

dosis se puede aumentar a 

3mg/kg administrados cada 8 

semanas 

SJIA: 4mg/kg (300mg 

máx.) cada 4 semanas 

•  Límites de cantidad para 

<180mg: 1 vial por 28 días 

•  Límites de cantidad para 

>180mg: 2 viales por 28 

días 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

IL-17 

Antagonistas 

xx

 

 

Cosentyx 

Puede estar autorizado para psoriasis en placas cuando se cumple con los criterios siguientes: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  Recetado por un dermatólogo 

•  El paciente está al día con todas las vacunas recomendadas 

•  El paciente ha sido evaluado para TB latente 

•  Los síntomas no están controlados con terapia tópica 

•  La enfermedad tiene un impacto significativo en el bienestar físico, psicológico o social 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses con MTX o cyclosporine o 

tiene una contraindicación real para ambos 

•  La psoriasis es grave y extensa (por ejemplo, más del 10% del área de superficie corporal afectada 

o una puntuación PASI de más de 10) 

•  La fototerapia ha sido ineficaz, no se puede usar o ha resultado en recaída rápida (la recaída rápida 

se define como mayor que el 50% de la gravedad de referencia base de la enfermedad en un plazo 

de 3 meses) 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses de al menos UN anti-TNF del 

formulario 

Aprobación inicial: 

6 meses 

 

Renovación: 

2 años 

 

Criterios para la renovación: 

Notas clínicas que documentan 

una mejora (p. ej., reducción 

en PASI, disminución de la 

hinchazón/dolor de 

articulaciones) 

Increlex 

Puede estar autorizado para pacientes de al menos 2 años de edad cuando se cumple con los 

criterios siguientes: 

•  Recetado por o en consulta con un endocrinólogo pediátrico 

•  Sin evidencia de cierre epifisario 

•  Sin evidencia de enfermedad neoplásica  

•  La documentación respalda el diagnóstico de deleción del gen GH y anticuerpos neutralizantes 

contra GH 

•  La documentación respalda un diagnóstico de deficiencia grave, principal de IGF-1 

o

 

Puntuación de desviación estándar de la estatura menor que o igual a −3 

o

 

Puntuación de desviación estándar de IGF-1 de referencia base menor que o igual a −3 

o

 

Niveles normales o elevados de hormona del crecimiento (GH) 

Aprobación inicial: 

•  6 meses 

 

Renovación: 

•  6 meses si la velocidad 

de crecimiento previa al 

tratamiento aumenta a 

al menos el doble 

•  1 año si la velocidad de 

crecimiento ≥ 2.5 cm/año y 

las epífisis están abiertas 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

o

 

No hay evidencia de formas secundarias de deficiencia de IGF-1, tales como deficiencia de 

GH, malnutrición, hipotiroidismo o tratamiento crónico con dosis farmacológicas de 

corticosteroides. 

Osteoporosis 

inyectable 

Forteo, Prolia, Zoledronic Acid 

 

Ver el documento detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/PA%20Detail

 

%20Forms/InjectableOPAgentsGuide.pdf

 

 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Plumas de insulina 

 

Humulin N 

Humulin 70/30 

Novolog 

Humalog 

Apidra 

Toujeo 

Tresiba 

Ryzodeg 

Lantus 

Levemir 

Para los pacientes con diabetes mellitus que cumplen con lo siguiente: 

•  La solicitud es para una insulina que es preferida en el formulario 

o

 

Las solicitudes para insulinas fuera del formulario requieren prueba/fracaso con  2 

insulinas del formulario dentro de la misma clase (es decir, rápida, regular o basal) 

•  Además, para niños: 

o

 

El paciente es un niño en edad escolar que requiere múltiples inyecciones diarias de 

insulina 

•  Además, para los adultos se debe cumplir con UNO de los siguientes: 

o

 

El paciente está sin hogar; O 

o

 

El paciente no tiene un cuidador quien puede administrar insulina usando viales y 

jeringas y no puede usar eficazmente viales y jeringas de insulina para autoadministrar 

insulina debido a CUALQUIERA de los siguientes: 

 

El paciente tiene alteración visual que no se puede corregir (p. ej., 

degeneración macular, retinopatía, visión que no se puede corregir con 

anteojos con medida) 

 

El paciente tiene una discapacidad física o problemas de la destreza debido a 

ataque cerebral, neuropatía periférica, trauma u otra condición física 

 

NOTA: Las solicitudes para Toujeo se pueden aprobar para pacientes quienes requieren >100 

unidades por día de insulina BASAL (es decir, Lantus o Levemir). Ya que Toujeo no está disponible en 

viales, el paciente NO necesita cumplir con los otros criterios para la pluma de insulina. 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

 

Restricciones de edad: 

•  Novolog:  > 2 años 

•  Humalog: > 3 años 

•  Apidra: > 4 años 

Antagonistas del 

receptor de 

integrin para 

enfermedades 

intestinales 

inflamatorias 

xxi

 

 

Tysabri 

Esta directriz describe los criterios para el uso de Tysabri y Entyvio en enfermedades intestinales 

inflamatorias. Para ver los criterios en Tysabri en MS, consulte la sección con título, “MS Agents.” 

 

Criterios generales: 

•  Recetado por un gastroenterólogo 

•  18 años de edad o más 

 

Aprobación inicial: 

3 meses 

 

Primera renovación: 

3 meses 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Entyvio 

•  18 años de edad o más 

•  Se usará como monoterapia y NO en combinación con agentes antineoplásicos, 

inmunosupresores o inmunomoduladores (p. ej., azathioprine, 6-mercaptopurine cyclosporine, 

methotrexate, inhibidores de TNF) 

 

Criterios adicionales para inducir remisión en la enfermedad de Crohn: (Tysabri o Entyvio) 

ENFERMEDAD DE CROHN DEPENDIENTE DE ESTEROIDES: 

•  El paciente cumple con UNO de los siguientes: 

o

 

La recaída ocurre en un plazo de tres meses desde la suspensión de los glucocorticoides 

o

 

Los glucocorticoides no se pueden disminuir a <10 mg/día en un plazo de tres meses sin 

recurrencia de síntomas 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses de UNO de los siguientes: 

o

 

6-mercaptopurine(6-MP) o azathioprine (AZA) 

o

 

Methotrexate (para pacientes con una contraindicación para 6-MP y AZA) 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses de UN anti-TNF del formulario 

 

ENFERMEDAD DE CROHN QUE NO RESPONDE A ESTEROIDES: 

•  Respuesta inadecuada a glucocorticoides i.v. en un plazo de 7-10 días (NOTA: se recomienda el 

cambio a glucocorticoides i.v. para pacientes que no están respondiendo a glucocorticoides 

orales) 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses de UN anti-TNF del formulario 

 

Criterios adicionales para colitis ulcerativa dependiente de esteroides: (Entyvio) 

•  La recaída ocurre en un plazo de tres meses desde la suspensión de los glucocorticoides O la 

disminución de la prednisona a <10 mg/día 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses de UNO de los siguientes: 

Criterios para la 

renovación:  

Mejora de al menos 20% de 

los síntomas 

 

Renovaciones adicionales:  

6 meses (si el 

paciente está 

respondiendo) 

 

NOTA: Si el miembro no 

puede disminuir los esteroides 

en los primeros 6 meses, d/c 

Tysabri 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

o

 

6-mercaptopurine(6-MP) o azathioprine (AZA) 

o

 

Sulfasalazine 4-6g por día, mesalamine 4.8g por día o balsalazide 6.75g por día (si el 

paciente tiene una contraindicación para 6-MP y AZA) 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de 3 meses de UN anti-TNF del formulario 

 

Criterios adicionales para colitis ulcerativa que no responde a esteroides: (Entyvio) 

•  Respuesta inadecuada a glucocorticoides i.v. en un plazo de 7-10 días (NOTA: se recomienda el 

cambio a glucocorticoides i.v. PRIMERO para pacientes que no están respondiendo a 

glucocorticoides orales) 

•  El paciente cumple con UNO de los siguientes: 

o

 

El paciente tuvo un fracaso previo con 6-MP y AZA o una contraindicación a ambos 

medicamentos y por lo tanto no es candidato para tratamiento con estos agentes para el 

episodio actual 

o

 

El paciente tiene síntomas después una intervención quirúrgica 

o

 

El paciente no es candidato quirúrgico o rechaza cirugía Y tiene una respuesta inadecuada 

a cyclosporine (NOTA: Cambiar a los anti-TNF después del fracaso con cyclosporine NO es 

recomendado por directrices de prácticas clínicas) 

o

 

El paciente tiene una contraindicación a cyclosporine (NOTA: cyclosporine se usa como 

terapia puente para pacientes que comenzarán con 6-MP o AZA de acción lenta) 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de 3 meses de UN anti-TNF del formulario 

 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Interferons 

xxii

 

 

α-Interferon 

Intron A 

Pegasys 

Sylatron 

Alferon N-HPV 

 

 

β-Interferon 

Ver agentes para 

la esclerosis 

múltiple 

 

γ-Interferon 

Actimmune 

Infección crónica con hepatitis B: (Intron A, Pegasys) 

•  El paciente tiene hepatitis B crónica HBeAg-positiva o HBeAg-negativa (HBsAg positiva durante más 

de seis meses) 

•  Recetado por, o en consulta con un médico especialista en enfermedades infecciosas, especialista 

en VIH, gastroenterólogo, hepatólogo o médico especialista en trasplantes 

•  El paciente tiene enfermedad hepática compensada (p. ej., bilirrubina normal, albúmina dentro de 

límites normales, sin citopenias) 

•  Hay evidencia de replicación viral (valoración de HBeAg y/o niveles de ADN de HBV >20,000 UI/mL 

para pacientes HBeAg-positivos y >2000 UI/mL para pacientes HBeAg-negativos) 

•  Hay evidencia de inflamación del hígado (p. ej., ALT elevado, inflamación o fibrosis en el hígado 

Evidenciado por biopsia) 

•  Restricción de edad (Pegasys): Debe tener al menos 18 años de edad 

•  Restricción de edad (Intron A): Debe tener al menos 1 año de edad 

 

Sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA: (Intron A [polvo para solución SOLAMENTE]) 

•  Recetado por, o en consulta con un médico especialista en enfermedades infecciosas o especialista 

en VIH 

•  No se está usando para el tratamiento del sarcoma de Kaposi visceral relacionado con el SIDA 

asociado con enfermedad rápidamente progresiva 

•  El paciente debe tener al menos 18 años de edad 

 

Enfermedad granulomatosa crónica: (Actimmune) 

•  Recetado por, o en consulta con una especialista en inmunología o enfermedades infecciosas 

•  El paciente también está recibiendo profilaxis antifúngica y antibacteriana (tales como itraconazole 

y trimethoprim/sulfamethoxazole) 

•  El paciente tiene al menos 1 año de edad 

 

Osteopetrosis maligna: (Actimmune) 

•  Recetado por, o en consulta con un hematólogo/oncólogo 

•  Recetado para el tratamiento de la osteopetrosis maligna grave 

•  El paciente tiene al menos 1 año de edad 

 

 

 

 

  

 

  

 

 

Aprobación inicial: 

 

Hepatitis B: 

•  Intron A – 16 semanas 

•  Pegasys – 48 semanas 

 

Osteopetrosis, CGD, sarcoma 

de Kaposi: 

•  6 meses 

 

Condylomata acuminate: 

•  3 semanas 

 

Todas las otras indicaciones: 

•  1 año 

 

Renovación: 

 

Hepatitis B: 

•  Intron A: 16 semanas 

adicionales si sigue 

siendo HBeAg- 

positivo 

•  Intron A: hasta 2 años 

para pacientes HBeAg-

negativos 

 

Osteopetrosis: 

•  1 año si no hay 

evidencia de 

progresión de la 

enfermedad 

 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Productos 

intravaginales de 

progesterona 

xxiii

 

Crinone 

Endometrin 

Supositorios first-

progesterone 

Para los pacientes que cumplen con lo siguiente: 

•  Recetado por, o en consulta con, un proveedor de atención obstétrica 

•  La paciente no recibe Makena (17-hydroxyprogesterone) 

•  La paciente está embarazada con gestación de feto único y cumple con cualquiera de los 

siguientes: 

o

 

Historia de nacimiento prematuro espontáneo (es decir, alumbramiento de un bebé < 

37 semanas de gestación) 

o

 

Largo cervical < 25 mm antes de 24 semanas de gestación 

Aprobación inicial: 

Aprobar según se solicite 

hasta las 37 semanas de 

gestación 

 

Comenzar el uso de 

progesterona no antes de las 

16 semanas, 0 días y a más 

tardar 23 semanas, 6 días 

Intuniv/Kapvay 

Para pacientes de 6 – 17 años de edad, estos agentes son parte del formulario de salud mental y se 

deben solicitar a través del procesador de reclamaciones de farmacia del estado, Xerox (800-932-

3918). Para las personas que no están en este rango de edad, Intuniv ER y Kapvay ER siguen siendo 

parte del beneficio de farmacia de la MCO y se revisará basándose en fracaso pasado de otros 

agentes usados para tratar ADHD. 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

Invokana 

xxiv

 

Puede estar autorizado para pacientes de al menos 18 años de edad cuando se cumple con los 

criterios siguientes: 

•  Diagnóstico de diabetes tipo 2 

•  Prueba y fracaso con metformina en combinación con Januvia o Byetta durante al menos 3 

meses consecutivos 

•  Prueba y fracaso con Janumet durante al menos 3 meses consecutivos 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

Kineret 

xxv

 

Criterios generales para todas las indicaciones: 

•  El paciente NO recibe otro DMARD biológico u otro agente anti-TNF 

•  Recetado por, o en consulta con, un reumatólogo 

•  El paciente está al día con todas las vacunas recomendadas 

Aprobación inicial: 

4 meses 

 

Renovación: 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

•  El paciente ha sido evaluado para TB latente y hepatitis B 

 

Criterios adicionales para Artritis sistémica juvenil idiopática (Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis) 

(SJIA): 

•  El paciente tiene al menos 2 años de edad 

•  El paciente actualmente tiene características sistémicas ACTIVAS (es decir, fiebre, erupción 

cutánea fugaz, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o serositis) sinovitis en al 

menos 1 articulación; O 

•  El paciente NO tiene características sistémicas ACTIVAS actualmente pero tiene sinovitis 

continua en >1 articulación a pesar de tratamiento por 3 meses con MTX o leflunomide 

 

Criterios adicionales para Síndromes periódicos asociados con cryopirin (Cryopyrin-Associated 

Periodic Syndromes) (CAPS) 

•  El diagnóstico se ha confirmado con una prueba genética positiva para mutación de NALP3, CIAS1 o 

NLRP3 

•  El paciente tiene al menos 2 años de edad 

 

Criterios adicionales para Artritis reumatoide (Rheumatoid Arthritis) (RA): 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  El paciente tiene enfermedad de actividad moderada o alta a pesar de una prueba adecuada 

de 3 meses de AMBOS de los siguientes: 

o

 

Dos regímenes distintos con DMARD no biológico (1 de los cuales debe incluir 

metotrexate (MTX) a menos que esté contraindicado) 

 

Monoterapia: MTX, sulfasalazine (SSZ) o leflunomide (LEF) 

 

Combinación: MTX+SSZ+hydroxychloroquine (HCQ), MTX+HCQ, MTX+LEF, 

MTX+SSZ, SSZ+HCQ 

o

 

UN anti-TNF del formulario (Nota: los anti-TNF requieren PA) 

Indefinida 

 

Requiere: 

Mejora de al menos 

20% de los síntomas 

 

Límites de cantidad: 

30 jeringas por 30 días 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Antagonistas 

muscarínicos 

de acción 

prolongada 

Tudorza Pressair e Incruse Ellipta son los agentes preferidos del formulario. Spiriva requiere terapia 

escalonada a través de ya sea Tudorza o Incruse para el tratamiento de la EPOC. Se requerirá 

autorización previa para recetas que no se procesan automáticamente en la farmacia. 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

(LAMA) 

 

Spiriva HandiHaler 

Spiriva Respimat 

Anoro Ellipta 

Incruse Ellipta 

Tudorza Pressair 

 

Criterios para el uso de Spiriva Respimat para el asma: 

•  El paciente tiene al menos 12 años de edad 

•  El paciente actualmente usa un corticosteroide inhalado (ICS) y continuará usando un ICS 

cuando se inicie Spiriva 

•  El paciente ha tenido una prueba y fracaso con al menos 2 agentes del formulario: 

o

 

Corticosteroide inhalado 

o

 

Corticosteroide inhalado con un agonista beta 2 de acción prolongada 

o

 

Montelukast o zafirlukast (zafirlukast requiere terapia escalonada) 

 

NOTA: Spiriva HandiHaler, Tudorza e Incruse NO están aprobados por la FDA para el asma 

 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Opioides de 

acción 

prolongada 

xxvi

 

Oxycontin  

Butrans en parche 

Exalgo 

Oxymorphone ER 

Zohydro ER 

Xartemis XR 

Nucynta ER 

Nota: A las mujeres en edad reproductora se les debe asesorar sobre el uso de opioides 

durante el embarazo y el síndrome neonatal de abstinencia (neonatal abstinence syndrome) 

(NAS)

 

 

Criterios STEP (escalonamiento) para oxymorphone ER: 

•  Tratamiento del dolor crónico 

•  Al menos 18 años de edad 

•  Fracasó con un mínimo de 2 pruebas de una semana de dosis máximas toleradas de al menos DOS 

opioides de acción prolongada del formulario (es decir, parche de fentanyl, morphine sulfate ER, 

methadone) O tener contraindicaciones para todos los agentes del formulario. 

 

Criterios para Oxycontin y opioides de acción prolongada fuera del formulario: 

•  Tratamiento de dolor maligno y dolor debido a anemia drepanocítica (Oxycontin) 

•  Tratamiento de dolor crónico no maligno: 

o

 

Al menos 18 años de edad 

Fracasó con un mínimo de 2 pruebas de una semana de dosis máximas toleradas de 

al menos TRES agentes de acción prolongada del formulario (es decir, parche de 

fentanyl, morphine sulfate ER, methadone, oxymorphone ER) uno de los cuales 

debe ser oxymorphone ER 

•  Tratamiento de neuropatía diabética periférica (Nucynta ER solamente): 

o

 

Al menos 18 años de edad 

o

 

Fracasó una prueba adecuada (al menos 4 semanas a dosis máximas toleradas) de 

duloxetine y tramadol y al menos UN medicamento adicional del formulario (es decir, 

gabapentin, amitriptyline, nortriptyline, o capsaicin tópico) 

Aprobación inicial: 

1 año 

 

Renovación: 

1 año 

 

NOTA: Pueden existir Límites de 

cantidad 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Makena 

xxvii

 

Para los miembros que cumplen con los criterios siguientes: 

•  Recetado por, o en consulta con, un proveedor de atención obstétrica 

•  La paciente está embarazada actualmente con gestación de feto único 

•  La paciente tiene historia de parto prematuro espontáneo de feto único (es decir, 

alumbramiento de un bebé < 37 semanas de gestación) 

Aprobación inicial: 

Hasta 37 semanas de gestación 

 

Las inyecciones comienzan no 

antes de las 16 semanas, 0 días 

y a más tardar 23 semanas, 6 

días 

Multaq 

xxviii 

Multaq será autorizado cuando sea recetado por, o en consulta con un cardiólogo. Si no es 

recetado por o en consulta con un cardiólogo, se debe cumplir lo siguiente: 

•  El diagnóstico es fibrilación auricular 

•  El paciente ha probado y fracasado con amiodarone 

•  Restricción de edad: debe tener al menos 18 años de edad. 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

Agentes para la 

esclerosis múltiple 

Avonex, Betaseron, Extavia, Rebif, Copaxone, Gilenya, Glatopa, Mitoxantrone, Tecfidera, Aubagio, 

Tysabri 

 

Ver el documento 

detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/P

A%20Detail

 

%20Forms/MSDiseaseModifyingAgentsGuide.pdf

 

 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

Desplazar hacia abajo para ver los criterios de Autorización Previa por clase de fármaco, o use Ctrl+F para buscar en el 

documento por nombre de medicamento 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Natroba, 

Sklice 

Para los pacientes que cumplen con todo lo siguiente: 

•  Diagnóstico e pediculosis capitis (piojos) 

•  Fracaso de o contraindicación/intolerancia a al menos 2 agentes del formulario, tales como 

malathion, permethrin, pyrethrins-piperonyl butoxide, o Ulesfia 

•  Restricción de edad: debe tener al menos 4 años de edad 

Aprobación inicial: 

X 1 vez (30 días) 

Aglutinadores 

fosfatos sin base 

de calci

xxix

 

 

Fosrenol 

Velphoro 

Para los pacientes que cumplen con todo lo siguiente: 

•  Tratamiento de la hiperfosfatemia debido a ESRD 

•  Recibir diálisis 

•  Al menos 18 años de edad 

•  Fracasó con Renvela o Renagel (sevelamer) Y fracasó con un aglutinador fosfato basado en 

calcio o tiene contraindicaciones para ambos. (Nota: Los pacientes con calcio sérico total 

elevado después de la corrección para albúmina no deben recibir un producto a base de calcio) 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

Onychomycosis 

y Tinea 

xxx

 

 

Luzu 

Jublia 

Kerydin 

Luzu se puede aprobar como fuera del formulario para miembros que cumplen con lo siguiente: 

•  Tratamiento tópico de tinea pedis, tinea cruris y tinea corporis. 

•  Al menos 18 años de edad 

•  Fracaso con O contraindicación para terbinafine en crema 

•  Fracaso con al menos 1 agente antifúngico tópico adicional del formulario (es decir, 

clotrimazole, ciclopirox, econazole, ketoconazole, miconazole, etc.) O contraindicación 

para todos los agentes del formulario 

 

Jubila o Kerydin se puede aprobar como fuera del formulario para miembros que cumplen con lo 

siguiente: 

•  Tratamiento de onicomicosis de las uñas de los pies con UNA de las comorbilidades siguientes: 

o

 

Diabetes 

o

 

VIH 

o

 

Inmunosupresión (es decir. recibir quimioterapia, tomar corticosteroides orales a largo 

plazo, tomar medicamento contra el rechazo) 

o

 

Enfermedad vascular periférica 

Aprobación inicial: 

Luzu: 

•  30 días 

 

Renovación: 

Luzu: 

•  30 días si responde a la 

terapia 

 

Jublia o Kerydin: 

•  48 semanas 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

Dolor causado por la onicomicosis 

•  Al menos 18 años de edad 

•  Fracaso con 2 O contraindicación para todos los agentes antifúngicos del formulario indicados 

para onicomicosis (es decir, ciclopirox, griseofulvin, itraconazole y terbinafine en 

comprimidos) 

 

Orencia 

[viii]

 

Criterios generales de autorización para todas las indicaciones: 

•  Recetado por un reumatólogo 

•  El paciente NO recibe otro DMARD biológico 

•  El paciente está al día con todas las vacunas recomendadas 

•  El paciente ha sido evaluado para TB latente y hepatitis B 

 

Además, puede ser autorizado para artritis reumatoide (RA) cuando se cumple lo siguiente: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  Si el paciente tiene EPOC, el que receta confirma que el beneficio de usar Orencia sobrepasa el 

riesgo en el paciente 

•  El paciente tiene enfermedad de actividad moderada o alta a pesar de una prueba adecuada 

de 3 meses de AMBOS de los siguientes: 

o

 

2 regímenes distintos con DMARD orales (1 de los cuales debe incluir metotrexato 

(MTX) a menos que esté contraindicado) 

 

Monoterapia: MTX, sulfasalazine (SSZ) o leflunomide (LEF) 

 

Combinación: MTX+SSZ+hydroxychloroquine (HCQ), MTX+HCQ, MTX+LEF, 

MTX+SSZ, SSZ+HCQ 

o

 

UN anti-TNF del formulario (Nota: los anti-TNF requieren PA) 

 

Además, puede ser autorizado para artritis idiopática juvenil (JIA) cuando se cumple lo siguiente: 

•  El paciente tiene al menos 6 años de edad 

•  La solicitud es para la formulación i.v. 

•  Para JIA poliarticular GRAVE: 

Aprobación inicial: 

4 meses 

 

Renovaciones: 

Indefinida 

 

Las renovaciones requieren 

mejora de al menos 20% de 

los síntomas 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

El paciente ha fracasado en una prueba adecuada de 3 meses de UN anti-TNF del 

formulario 

•  Para JIA poliarticular MODERADA: 

o

 

El paciente ha fracasado en una prueba adecuada de 3 meses de MTX Y un anti-TNF del 

formulario 

•  Para JIA sistémico: 

o

 

El paciente actualmente NO tiene características sistémicas ACTIVAS (es decir, fiebre, 

erupción cutánea fugaz, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o serositis) 

o

 

El paciente tiene sinovitis continua en >1 articulación a pesar del tratamiento durante 3 

meses con MTX o leflunomide y un anti-TNF del formulario 

 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Otezl

xxxi

 

Criterios para artritis psoriásica (PsA): 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  Recetado por, o en consulta con, un reumatólogo 

•  El paciente actualmente recibe un NSAID y se continuará usando cuando se inicia Otezla O 

tiene una contraindicación para el uso de NSAID 

•  El paciente tiene PsA activo (>3 articulaciones hinchadas/con dolor) a pesar de una prueba de 

3 meses de dosis adecuada de MTX (o leflunomide o sulfasalazine si MTX está contraindicado) 

 

Criterios para psoriasis de placas: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  Recetado por, o en consulta con, un dermatólogo 

•  Los síntomas no están controlados con terapia tópica 

•  La enfermedad tiene un impacto significativo en el bienestar físico, psicológico o social 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses con MTX o 

cyclosporine o tiene una contraindicación real a ambos 

•  La psoriasis es grave y extensa (por ejemplo, más del 10% del área de superficie corporal 

afectada o una puntuación PASI de más de 10) 

•  La fototerapia ha sido ineficaz, no se puede usar o ha resultado en recaída rápida (la recaída 

rápida se define como mayor que el 50% de la gravedad de referencia base de la enfermedad en 

un plazo de 3 meses) 

Aprobación inicial: 

4 meses 

 

Renovación: 

12 meses 

 

Requiere: 

•  Mejora de al menos 20% 

de los síntomas 

•  El paciente no está 

experimentando depresión 

y/o pensamientos suicidas. 

•  El IMC del paciente es 

>18.5 

 

Límites de cantidad (después 

de la valoración inicial de 5 

días): 

60 tabletas por 30 días 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

PCSK9’s 

xxxii

 

 

Repatha 

Praluent 

Criterios para todos los pacientes e indicaciones: 

•  Resultados actuales del panel de lípidos dentro de los últimos 90 días 

•  Fracasó una prueba adecuada de 60 días de 2 estatinas de alta intensidad* (p. ej., atorvastatin ≥ 

40 mg y rosuvastatin ≥ 20 mg) en dosis máximas toleradas y en combinación con otras terapias 

para disminuir los lípidos como Zetia (ezetimibe), secuestradores de ácido biliar o niacin 

•  Se usará en combinación con dosis máximas toleradas de estatina* y otras terapias para 

disminuir los lípidos como Zetia (ezetimibe), secuestradores de ácido biliar o niacin o 

aféresis de LDL 

 

Criterios adicionales basándose en indicación: 

•  ASCVD (para Repatha o Praluent): 

o

 

Hay evidencia que respalda riesgo alto de CVD (es decir, historia de síndrome coronario 

agudo, historia de MI, angina estable o inestable, revascularización coronaria u otra 

(PCI/CABG), ataque cerebral, TIA, enfermedad arterial periférica (PAD) supuestamente 

de origen aterosclerótico) 

o

 

Resultados de análisis de laboratorio para respaldar un LDL ≥ 70 mg/dL (tratado) 

•  Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HeFH) (Para Repatha o Praluent): 

o

 

Hay evidencia de UNO de los siguientes: 

 

LDL-C > 190 mg/dL (edad ≥ 18 años) ya sea pretratamiento o más alto en 

tratamiento y evidencia física de xantomas de tendón o evidencia de estas 

señales en un pariente de 1.

er

 

o 2.

o

 

grado 

 

Evidencia basada en ADN de una mutación del receptor de LDL (LDLR), APO-

B100 o mutación PCSK9 o 

 

Resultados en los criterios de la red de lípidos de Who/Dutch con una puntuación 

de > 8 puntos 

o

 

Resultados de análisis de laboratorio para respaldar un LDL ≥ 70 mg/dL en el tratamiento 

•  Hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH) (Para Repatha solamente): 

o

 

Confirmación genética de 2 alelos mutantes en LDLR, APO-B100 o PCSK9 

Aprobación inicial: 3 meses 

 

Renovación: 6 meses 

 

Requiere: 

•  Resultados actuales del 

panel de lípidos dentro de 

los últimos 3 meses 

•  Historia de reclamaciones 

para respaldar el 

cumplimiento o la 

adherencia 

•  Reducción del LDL desde el 

valor de referencia base 

 

Restricción de edad: 

•  Praluent: al menos 18 años 

de edad 

•  Repatha para HeFH o 

ASCVD: al menos 18 años de 

edad 

•  Repatha para HoFH o 

ASCVD: al menos 13 años de 

edad 

 

Límites de cantidad: 

•  Praluent: 2 jeringas por 28 

días 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

o

 

Historia de LDL no tratado a 500mg/dL o LDL 300mg/dL con dosificación máxima de 

estatina Y evidencia de UNO de los siguientes: 

 

Presencia de xantoma cutáneo antes de 10 años de edad 

 

HeFH en ambos padres 

La reducción de LDL fue <50% en terapia actual para disminuir los lípidos (estatina de 

alta intensidad + otro tratamiento) 

 

* La excepción a pruebas de terapia con estatina requiere documentación de intolerancia a al menos 2 

estatinas (con al menos una prueba de una estatina de potencia moderada a alta). La documentación 

incluirá notas clínicas que respaldan que los síntomas músculoesqueléticos relacionados se resolvieron 

cuando se discontinuó la terapia con estatinas; y documentación de que al miembro se le ha reiniciado 

tratamiento con la estatina a una menor dosis o con una estatina distinta. 

•  Repatha (para ASCVD o 

HeFH): 2 jeringas por 28 

días. Se puede 

incrementar a 3 (140mg) 

jeringas O 1 (420mg) 

jeringa por 28 días si LDL 

es >70 después de la 

prueba inicial 

•  Repatha (para HoFH): 

3 (140mg) jeringas O 1 

(420mg) jeringa por 28 

días 

Agentes para 

la hipertensión 

pulmonar 

Adcirca, Adempas, epoprostenol, Letairis, Opsumit, Remodulin, Revatio (sildenafil), Tracleer, Tyvaso, 

Ventavis, Uptravi 

 

Vea el documento detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/PA%20Detail

 

%20Forms/PulmonaryHypertensionGuideline.pdf

 

 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Inhibidores de 

plaquetas 

xxxiii

 

 

Effient 

Brilinta 

Zontivity 

Effient o Brilinta se pueden aprobar para pacientes que cumplen con lo siguiente: 

•  Diagnóstico de ACS (angina inestable, STEMI, NSTEMI) 

•  Fracaso o contraindicación/intolerancia a clopidogrel, incluso pacientes identificados como 

malos metabolizadores CYP2C19 

•  Sin sangrado patológico activo, historia de hemorragia intracraneal o CABG planeado 

•  Además, para Effient: 

o

 

Edad <75 a menos que al paciente se le considere con alto riesgo tromboembólico 

o

 

Tomar 75-325mg/día de aspirina concomitante 

o

 

Sin historia de TIA o ataque cerebral 

•  Además, para Brilinta: 

o

 

Tomar 75-100mg/día de aspirina concomitante 

o

 

Sin trastorno hepático grave 

o

 

Sin uso concomitante con medicamentos que se sabe que interactúan con Brilinta (es 

decir, inhibidores/Inducidores potentes de CYP3A4 y simvastatin o lovastatin en dosis 

>40mg/día) sin documentación del proveedor de que el beneficio sobrepasa el riesgo 

 

Zontivity se puede aprobar para pacientes quienes cumplen con lo siguiente: 

•  Recetado para la prevención secundaria de aterotrombosis en pacientes con PAD o historia de 

MI (medicamento NO indicado para ACS) 

•  Se debe usar con aspirina y/o clopidogrel de acuerdo con el estándar de atención para el 

diagnóstico del paciente 

•  Sin evidencia de contraindicaciones: historia de ataque cerebral, ataque isquémico 

transitorio (TIA) o hemorragia intracraneal (ICH); o sangrado patológico activo 

Aprobación inicial: 

Effient y Brilinta: 

•  12 meses 

•  Se puede dar aprobación 

indefinida a pacientes 

que tienen historia de 

trombosis por stent/ 

restenosis 

 

Zontivity: 

•  Indefinida 

 

Renovaciones: 

Effient y Brilinta: 

•  12 meses; requiere 

documentación del 

cardiólogo de que el 

riesgo de trombosis 

sobrepasa el riesgo de 

sangrado con uso 

prolongado de 

antiplaquetarios 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Promacta 

xxxiv

 

Púrpura trombocitopénica idiopática crónica (ITP): 

•  El paciente tiene al menos 1 año de edad 

•  El paciente tuvo insuficiente respuesta a corticosteroides, inmunoglobulinas o esplenectomía 

•  Promacta se está usando para prevenir sangrado importante en un paciente con un recuento 

plaquetario de <30,000/mm3 y NO en un intento por llegar a recuentos de plaquetas en el rango 

normal, es decir, 150,000- 450,000/mm3 

 

Hepatitis C con trombocitopenia: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  El paciente tiene hepatitis C crónica con trombocitopenia de referencia (recuento plaquetario < 

90,000/mm3) que previene iniciación de terapia basada en interferon cuando se requiere 

interferon 

 

Anemia aplásica grave: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  El diagnóstico de anemia aplásica grave es confirmado por UNO de los siguientes: 

Aprobación inicial: 4 semanas 

 

Renovación: 

•  ITP (con aumento de PLT a 

>50,000): Indefinido a 

la dosis actual. 

•  ITP (sin aumento de PLT 

a >50,000): 4 semanas 

adicionales con aumento 

de la dosis a 75mg. 

•  HCV (con aumento de PLT a 

>90,000): Duración de 

Peg- tratamiento INF 

•  HCV (sin aumento de PLT 

a >90,000): 4 semanas 

adicionales con un 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

o

 

Biopsia de médula ósea que muestra <25% de celularidad normal; O 

o

 

Biopsia de médula ósea que muestra <50% de celularidad normal Y al menos DOS de los 

siguientes: 

 

Recuento absoluto de neutrófilos <500/mm3 

 

Recuento plaquetario <20,000/mm3 

 

Recuento absoluto de reticulocitos <40,000/mm3 (se puede dar valor como 

porcentaje de RBC) 

•  La anemia no responde a un tratamiento de primera línea previo incluso trasplante de células 

hematopoyéticas o terapia inmunosupresora con una combinación de cyclosporine A y 

antithymocyte globulin (ATG) 

 

Cuándo discontinuar Promacta: 

•  Disminuir la dosis si PLT >200,000 y parar si >400,000. 

•  ITP: Si PLT NO es >50,000 después de las 4 semanas de dosis de 75mg, discontinuar tratamiento. 

•  HCV: Si PLT NO es >90,000 después de las 8 semanas o en dosis máx. de 100mg, discontinuar 

tratamiento. 

•  Anemia aplásica: Discontinuar si NINGUNO de los siguientes ocurre después de 16 semanas; 1) 

aumento de plaquetas en 20,000 por encima del valor de referencia base; 2) Recuentos 

plaquetarios estables con independencia de transfusión por >8 semanas; 3) aumento de 

hemoglobina en >1.5 g/dL; 4) Disminución de >4 unidades de transfusiones de RBC por 8 

semanas consecutivas; 5) Aumento al doble del ANC de referencia base o un aumento >500. 

aumento de dosis de 25mg 

cada 2 semanas hasta que 

las plaquetas sean >90,000 

o a un máximo de 100mg. 

•  Anemia aplásica (con 

aumento de PLT a 

>50,000): Indefinido a la 

dosis actual. 

•  Anemia aplásica (sin 

aumento de PLT a 

>50,000): Cada 4 semanas 

con un aumento de dosis 

de 50mg cada 2 semanas 

hasta que las PLT sean 

>50,000 o a un máximo de 

150mg. 

Inhibidores de 

bombas de 

protone

xxxv

 

 

Omeprazole 

Prilosec OTC 

Omeprazole OTC, lansoprazole OTC y esomeprazole OTC son los agentes preferidos del 

formulario. Pantoprazole requiere terapia escalonada con al menos 2 de los agentes preferidos 

del formulario. 

 

Los PPI no preferidos se pueden autorizar cuando se cumplen los criterios siguientes: 

•  Prueba y fracaso con al menos DOS PPI del formulario 

•  Prueba y fracaso con al menos UN PPI del formulario en dosis diaria doble: 

Aprobación inicial: 

NF una vez al día: 

•  Indefinida 

•  Dosis alta: 12 meses 

 

Renovación: 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

Desplazar hacia abajo para ver los criterios de Autorización Previa por clase de fármaco, o use Ctrl+F para buscar en el 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Lansoprazole 

Prevacid OTC 

Prevacid Solutab 

 

Aciphex Sprinkle 

Rabeprazole 

 

Pantoprazole 

 

Esomeprazole 

Nexium 

suspensión 

Nexium OTC 

 

Dexilant 

o

 

Prilosec OTC 40mg 

o

 

Nexium OTC 40mg 

o

 

Prevacid OTC 60mg 

 

Los PPI de dosis alta se pueden autorizar cuando se cumplen los criterios siguientes: 

El proveedor debe presentar razones para dosis alta (p. ej., el paciente tiene respuesta 

insatisfactoria o parcial a dosis una vez al día, síntomas nocturnos, esofagitis erosiva grave, 

estenosis, Zollinger-Ellison) el paciente debe haber fracasado con Prilosec OTC 40mg, Nexium OTC 

40mg y Prevacid OTC 60mg 

Dosis alta: 12 meses 

 

Requiere: 

Respuesta a terapia y razones 

para dosis continua dos veces 

al día 

Ranexa 

[vii]

 

Para pacientes de 18 años de edad o mayores que cumplen con todo lo siguiente: 

•  Diagnóstico de angina crónica 

•  El paciente cumple con UNO de los siguientes: 

o

 

Ranexa se receta como terapia AÑADIDA después del fracaso en lograr el beneficio 

terapéutico con al menos 1 agente del formulario de CADA UNA de las siguientes 3 

clases de medicamentos: 

 

Bloqueadores beta: acebutolol, atenolol, carvedilol, metoprolol, nadolol, 

propranolol 

 

Bloqueadores de canales de calcio: amlodipine, diltiazem, felodipine, 

isradipine, nifedipine, nicardipine, verapamil 

 

Nitratos de acción prolongada: Isosorbide dinitrate, isosorbide mononitrate, 

parche de nitroglycerin 

o

 

Tiene una contraindicación documentada o intolerancia a bloqueadores beta, 

bloqueadores de canales de calcio Y nitratos de acción prolongada 

Aprobación inicial: 

Indefinida 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Rectiv 

Rectiv se puede aprobar cuando se cumple con los criterios siguientes: 

•  El paciente tiene un diagnóstico de dolor asociado con fisuras anales. 

Aprobación inicial: 

6 meses 

 

Renovación: 

1 año 

Restasis 

xxxvi

 

Para los pacientes que cumplen con lo siguiente: 

•  Diagnóstico de queratoconjuntivitis Sicca (KCS – ojos secos) o Sjogren’s 

•  Falta de respuesta terapéutica a un producto OTC de lágrimas artificiales que contiene un 

ingrediente de alta viscosidad (propylene glycol o glycerin) 

•  Al menos 16 años de edad 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

Análogos de 

somatostatin 

Octreotide, Sandostatin LAR, Signifor, Signifor LAR 

 

Vea el documento 

detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/PA

%20Detail

 

%20Forms/SomatostatinAnalogsGuide.pdf

 

 

Stelara 

xxxvii

 

Puede estar autorizado para psoriasis en placas cuando se cumple con los criterios siguientes: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  Recetado por un dermatólogo 

•  Los síntomas no están controlados con terapia tópica 

•  La enfermedad tiene un impacto significativo en el bienestar físico, psicológico o social 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses con MTX o cyclosporine o 

tiene una contraindicación real a ambos 

•  La psoriasis es grave y extensa (por ejemplo, más del 10% del área de superficie corporal afectada 

o una puntuación PASI de más de 10) 

•  La fototerapia ha sido ineficaz, no se puede usar o ha resultado en recaída rápida (recaída rápida 

Aprobación inicial: 

6 meses 

 

Renovación: 

2 años, con notas clínicas que 

documentan una mejoría (p. 

ej., reducción en PASI, 

disminución de hinchazón 

/dolor en las articulaciones) 

 

NOTA: Seguridad y eficacia de 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

se define como mayor que el 50% de la gravedad de referencia base de la enfermedad en un plazo 

de 3 meses) 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses con al menos UN anti-TNF del 

formulario 

 

Puede estar autorizado para artritis psoriásica cuando se cumple con los criterios siguientes: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  Recetado por un dermatólogo o reumatólogo 

•  El paciente actualmente recibe un NSAID y se continuará usando cuando se inicie Stelara 

O tiene una contraindicación para el uso de NSAID 

•  El paciente cumple con UNO de los siguientes: 

o

 

El paciente tiene PsA activo a pesar de una prueba de 3 meses con dosis 

adecuadas de MTX (o leflunomide o sulfasalazine si MTX está contraindicado) 

o

 

El paciente tiene enfermedad predominantemente axial Y PsA activo a pesar de una 

prueba de 3 meses con DOS NSIAD distintos a una dosis adecuada O tiene una 

contraindicación para el uso de NSAID 

•  El paciente ha fracasado en una prueba de cumplimiento de 3 meses de al menos UN anti-TNF del 

formulario 

ustekinumab no se ha 

establecido más allá de 2 

años de uso 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Symlin 

xxxviii

 

Para los pacientes que cumplen con todo lo siguiente: 

•  Diagnóstico de DM tipo 1 o tipo 2 

•  Recetado por, o en consulta con un endocrinólogo 

•  El paciente tiene 18 años de edad o más 

•  El paciente actualmente recibe insulina en bolo a la hora de las comidas (p. ej., Novolog, Humalog) 

•  El paciente no logró el control de glucosa deseado con terapia óptima con insulina 

•  El paciente no tiene ninguno de los siguientes: 

o

 

Falta de concientización de la hipoglucemia o episodios recurrentes de hipoglucemia 

o

 

Gastroparesis 

o

 

Diabetes mal controlada (p. ej., A1c > 9%) 

o

 

Mala adherencia al régimen actual de insulina 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

Synagis 

xxxix

 

Para pacientes en uno de los grupos siguientes: 

• 

3 meses de edad, o menores, al comienzo de la temporada de RSV: 

o

 

Edad gestacional (GA) 32 semanas 0 días a 34 semanas 6 días Y 

o

 

Uno de los siguientes factores de riesgo: 

 

el bebé asiste a cuidado de niños, definido como un hogar o centro en el 

que se cuida de cualquier número de bebés o niños pequeños; O 

 

1 o más hermanos, u otros niños, menores de 5 años viven permanentemente en 

el mismo hogar 

•  6 meses de edad, o menores, al comienzo de la temporada de RSV: 

o

 

GA 29 semanas a 31 semanas 6 días 

• 

12 meses de edad, o menores, al comienzo de la temporada de RSV: 

o

 

GA ≤ 28 semanas, O 

o

 

Bebés con anomalías congénitas significativas de las vías respiratorias o una 

condición neuromuscular que compromete el manejo de las secreciones de las 

vías respiratorias. 

1 dosis por mes hasta que el 

bebé cumple 3 meses de edad 

(máximo de 3 dosis): 

• 

Los bebés con GA de 32 

semanas 0 días a 34 semanas 6 

días con al menos 1 factor de 

riesgo y que nacen menos de 3 

meses antes del inicio o 

durante, la temporada de RSV. 

 

1 dosis por mes hasta un 

máximo de 5 dosis: 

• 

Bebés <2 años de edad con 

CLD que requieren terapia 

médica 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

•  2 años de edad, o menores, al comienzo de la temporada de RSV con todo lo siguiente: 

o

 

Un diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica de prematurez (CLD), 

[antes conocida como displasia broncopulmonar o BPD]) 

o

 

Ha requerido terapia médica con oxígeno suplementario, broncodilatador, terapia 

con diuréticos o crónica con corticosteroides para su CLD en un plazo de 6 meses 

antes de la temporada de RSV 

•  2 años de edad, o menores, al comienzo de la temporada de RSV con todo lo siguiente: 

o

 

Un diagnóstico de cardiopatía congénita crónica (CHD) cianótica o acianótica 

hemodinámicamente significativa* 

o

 

Está recibiendo medicamento para controlar insuficiencia cardiaca congestiva, 

tiene hipertensión pulmonar de moderada a grave o enfermedad cardiaca 

cianótica 

 

Sin contraindicaciones para la terapia: Historia de una reacción fuerte previa a Synagis u 

otros componentes de este producto 

• 

Bebés <2 años de edad con 

CHD que requieren terapia 

médica 

• 

Bebés prematuros que nacen 

a GA ≤31 semanas 6 días 

 

Ciertos bebés con enfermedad 

neuromuscular o anomalías 

congénitas de las vías 

respiratorias 

 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Agentes de 

testosteron

xl

 

 

Preferidos: 

Testosterona 

enanthate 

Testosterona 

cypionate 

Testosterona en gel  

Testosterona  en 

paquetes 

 

Productos de 

marca no 

preferidos 

Androderm 

Androgel 

Android 

Androxy 

Aveed 

Axiron 

Fortesta 

Methitest 

Natesto 

Striant 

Testopel 

Testred 

Vogelxo 

Los agentes preferidos del formulario se autorizarán usando los criterios siguientes basándose en la 

indicación que se está tratando. Las solicitudes para agentes de marca también deben cumplir los 

criterios del medicamento de marca para aprobación. 

 

Criterios para el uso en hipogonadismo: 

•  Confirmación de diagnóstico confirmado por dos mediciones separadas de testosterona sérica 

A.M. con resultados por debajo del rango normal según se evidenció con UNO de los siguientes: 

o

 

Al menos un nivel bajo de testosterona total (debajo del rango normal para el 

laboratorio) CON FSH y/o LH elevados; 

o

 

Al menos dos niveles totales de testosterona que son menores que lo normal 

basándose en el rango de referencia del laboratorio CON al menos un nivel bajo de 

testosterona libre (debajo del rango normal para el laboratorio) 

•  El paciente presenta síntomas asociados con hipogonadismo tales como, pero sin limitarse, a los 

siguientes:

 

o

 

Molestia de los senos/ginecomastia; 

o

 

Pérdida de vello corporal (axilar y púbico), necesidad reducida de afeitado; 

o

 

Testículos muy pequeños (especialmente menos de 5 mL) o en encogimiento; 

o

 

Incapacidad de engendrar niños o recuento bajo/cero de esperma; 

o

 

Pérdida de estatura, fractura de trauma bajo, baja densidad mineral ósea; 

o

 

Bochornos, sudores; 

o

 

Otras señales y síntomas menos específicos que incluyen disminución de energía, 

estado de ánimo deprimido/distimia, irritabilidad, trastorno del sueño, mala 

concentración/memoria, disminución del rendimiento físico o en el trabajo. 

•  El paciente no tiene: 

o

 

Cáncer prostático metastásico 

o

 

Cáncer de seno 

o

 

Nódulo o induración prostática sin evaluación 

o

 

PSA >4 ng/ml (>3 ng/ml en personas con alto riesgo de cáncer de próstata, como 

Aprobación inicial: 

•  6 meses para 

hipogonadismo y demora 

de la pubertad 

•  Indefinido para otras 

indicaciones 

 

Renovación: 

Demora de la pubertad: 

•  6 meses 

•  Requiere radiografía de la 

mano y la muñeca cada 6 

meses para determinar la 

edad ósea y evaluar el 

efecto del tratamiento en 

los centros epifisarios. 

Hipogonadismo: 

•  Indefinida 

•  Requiere testosterona 

dentro del rango normal y/o 

mejora de síntomas 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

Afroamericanos u hombres con parientes de primer grado que tienen cáncer de 

próstata) 

o

 

Hematocrito >50% 

o

 

Insuficiencia cardiaca congestiva no controlada o mal controlada 

o

 

Síntomas graves del tracto urinario inferior asociados con hipertrofia prostática 

benigna, según lo indica AUA/IPSS>19 

 

Criterios para el uso en el enflaquecimiento asociado con el SIDA: 

•  Debe cumplir con los criterios que se describen arriba para hipogonadismo con respecto a análisis 

de laboratorio y síntomas. 

•  Hay documentación de apoyo nutritivo/ingesta calórica adecuada 

•  Nota: El Director Médico realizará la revisión de los casos de hombres eugonádicos en base a 

cada caso en particular basándose en documentación clínica para respaldar necesidad 

médica. 

 

Criterios para el uso en la demora de la pubertad: 

•  El paciente es un varón adolescente 

•  Se completó una radiografía de referencia base de la mano y la muñeca para determinar la edad 

ósea 

 

Criterios para el uso en el tratamiento paliativo del cáncer de seno no operable en mujeres: 

•  Recetado por un oncólogo 

 

Criterios para el uso en transexualismo: 

•  El paciente debe tener 18 años o más 

•  Cambio de género de femenino a masculino 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Inhibidores 

tópicos de 

calcineurina 

xli

 

Elidel y tacrolimus están cubiertos para pacientes entre 2 y 10 años de edad. 

Para otros grupos de edad, Elidel y tacrolimus requieren terapia escalonada con corticosteroides 

tópicos. 

•  Si el paciente ha surtido 2 corticosteroides tópicos en los últimos 60 días, la receta 

se procesará automáticamente en la farmacia. 

Aprobación inicial: 

Indefinida 

Elidel 

Tacrolimus 

•  Se requerirá autorización previa para las recetas que no se procesan automáticamente en la 

farmacia.  En esos casos, Elidel y tacrolimus se revisarán para el tratamiento de eczema o 

dermatitis atópica basándose en el área afectada que se está tratando: 

o

 

Cuerpo/extremidades – autorizado después de prueba y fracaso o intolerancia a al menos 

2 corticosteroides tópicos distintos del formulario. 

o

 

Cara – autorizado después de prueba y fracaso con un corticosteroide tópico 

de baja potencia del formulario 

o

 

Párpado u otra área sensible – autorizado sin prueba y fracaso con corticosteroides 

tópicos 

 

NOTA: También se puede aprobar para vitíligo si se cumplen otros criterios 

 

Agentes tópicos 

de ácido 

hialurónico 

xlii

 

 

Bionect 

HyGel 

Hylira 

XClair 

Cuando se usan para el tratamiento de quemaduras, úlceras dérmicas, heridas, dermatitis por 

radiación: 

•  El que receta debe ser un dermatólogo 

•  El paciente debe tener al menos 18 años de edad 

 

Cuando se usan para el tratamiento de xerosis: 

•  El que receta debe ser un dermatólogo 

•  Prueba y fracaso con ammonium lactate o un corticosteroide tópico 

•  El paciente debe tener al menos 18 años de edad 

Aprobación inicial: 

Quemaduras o dermatitis: 

•  3 renovaciones de agente 

genérico 

 

Xerosis: 

•  Hasta 1,000 gramos de 

agente genérico 

equivalente para 30 días 

por tres meses 

 

Renovación: 

3 meses 


Autorización Previa para farmacia 

Directrices para autorizaciones previas y medicamentos fuera del formulario  

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documento por nombre de medicamento 

Última actualización: 07/sep/2016 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

NSAID Tópicos 

xliii

 

 

Diclofenac al 1% 

en gel  

Pennsaid 

Parche de Flector  

Puede estar aprobado para adultos, de 18 años de edad y mayores, que cumplen los criterios 

siguientes: 

•  Diclofenac al 1% en gel: Diagnóstico de OA de la rodilla o mano 

•  Pennsaid: Diagnóstico de OA de la rodilla 

•  Historia de, o alto riesgo para, efectos gastrointestinales adversos asociados con uso de NSAID oral 

Y prueba y fracaso con celecoxib; 

•  Alto riesgo para otros efectos adversos asociados con el uso de NSAID orales (es decir, CHF, 

insuficiencia renal, uso concomitante de litio); 

•  Fracaso con DOS NSAID del formulario 

 

Nota: El parche de Flector está aprobado por la FDA solo para dolor agudo. Las solicitudes para 

parche de Flector para el dolor crónico se deben denegar. Si el paciente cumple con todos los otros 

criterios anteriores, ofrecer Diclofenac al 1% en gel o Pennsaid como alternativa. 

 

Los factores de riesgo que se correlacionan fuertemente con efectos GI adversos del uso de NSAID 

orales son: 

•  Historia de GERD, sangrado gastrointestinal o úlcera 

•  Uso crónico de esteroides orales 

•  Uso actual de anticoagulante o antiplaquetario 

•  65 años de edad o mayor 

Aprobación inicial: 

Parche de Flector: 

•  1 mes 

 

Todos los otros: 

•  1 año 

 

Renovación: 

Parche de Flector: 

•  1 mes 

 

Todos los otros: 

•  1 año 


Autorización Previa para farmacia 

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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Tabletas de 

tranexamic aci

xliv

 

Criterios para el tratamiento de sangrado menstrual cíclico abundante: 

•  Prueba y fracaso, intolerancia o contraindicación a NSAID orales 

•  Prueba y fracaso, intolerancia o contraindicación a CUALQUIERA de los siguientes: 

combinaciones orales para control del ciclo hormonal, progesterona oral, Mirena, Depo Provera 

•  Restricción de edad: 12 años de edad o mayores 

 

El tranexamic acid también se puede autorizar para el tratamiento de episodios de sangrado agudo 

en pacientes con hemofilia. 

Aprobación inicial: 

•  90 días para el sangrado 

menstrual 

•  Indefinido para hemofilia 

 

Renovación: 

•  Indefinida 

 

Límites de cantidad: 

•  30 tabletas por 30 días 

para el sangrado 

menstrual 

•  84 tabletas por 30 días para 

hemofilia 

Vancomycin 

Oral 

xlv 

NOTA: Debido a que vancomycin oral no se absorbe sistémicamente, no se debe usar para el 

tratamiento de infección sistémica. 

 

Vancomycin oral se puede aprobar para miembros que cumplen con lo siguiente: 

•  Tratamiento de cultivo confirmado, enterocolitis causada por Staphylococcus aureus (MSSA o 

MRSA); 

•  Tratamiento de la diarrea asociada con infección por C. difficile (CDI): 

o

 

Para CDI leve a moderada en pacientes que:

 

 

Son intolerantes/alérgicos a metronidazole; O

 

 

Siguen sintomáticos después de 7 días de metronidazole cuando 

se ha 

confirmado 

CDI 

con análisis de laboratorio [p. ej., inmunoensayo enzimático 

de toxinas (EIA), amplificación de ácido nucleico (NAAT)]

O

 

 

Están embarazadas o amamantando

 

Dosis y duraciones de la 

aprobación: 

•  Dosis estándar para adultos: 

125mg QID durante 10 días 

•  Dosis pediátrica: 40 

mg/kg/día en 3 o 4 dosis 

dividas durante 7 a 10 días. 

La dosis diaria total no 

debería exceder 2 g 

•  Para CDI complicada grave 

sin distensión abdominal 

significativa: 125mg cuatro 

veces al día con 

metronidazole i.v. Aprobar 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

o

 

Para un episodio inicial de CDI grave (WBC > 15,000 Scr > 1.5x Normal) 

o

 

Para CDI complicada grave con hipotensión o shock, íleo o megacolon 

o

 

Para la primera recurrencia de CDI cuando fue previamente tratada con vancomycin 

si la 

CDI 

se ha confirmado con análisis de laboratorio [p. ej., inmunoensayo 

enzimático de toxinas (EIA), amplificación de ácido nucleico (NAAT)]

;

 

o

 

Para la primera recurrencia de CDI grave, sin importar el agente previo usado 

o

 

Para la segunda recurrencia* de CDI que se ha confirmado con análisis de 

laboratorio [p.ej., inmunoensayo enzimático de toxinas (EIA), amplificación de 

ácido nucleico (NAAT)]

;

 

 

Se recomienda régimen de vancomycin pulsado 

 

Se debe considerar trasplante de microbiota fecal después de fracaso con el 

régimen de vancomyin pulsado 

para la duración solicitada 

por el proveedor 

•  Para CDI complicada grave 

con íleo o colon tóxico y/o 

distensión abdominal 

significativa: 500mg orales 

cuatro veces al día con 

vancomycin rectal y 

metronidazole i.v. Aprobar 

para la duración solicitada 

por el proveedor 

•  Enterocolitis estafilocócica: 

500-2000mg por día en 3 o 

4 dosis dividas durante 7 a 

10 días. 


Última actualización: 07/sep/2016 

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en el documento por nombre de medicamento 

 

 

 

Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Viscosuplementos  Hyalgan, Gel-One 

 

Ver el documento detallado: 

https://www.marylandphysicianscare.com/assets/pdf/providers/Prior%20Authorization/PA%20Detail

 

%20Forms/ViscosupplementsGuide.pdf

 

 

Xeljan

[vii] 

Puede ser autorizado para artritis reumatoide (RA) cuando se cumple lo siguiente: 

•  El paciente tiene al menos 18 años de edad 

•  Recetado por un reumatólogo 

•  El paciente NO está usando un DMARD biológico o azathioprine o cyclosporine 

•  El paciente está al día con todas las vacunas recomendadas 

•  El paciente ha sido evaluado para TB latente y hepatitis B 

•  El paciente tiene enfermedad de actividad moderada o alta a pesar de una prueba adecuada 

de 3 meses de AMBOS de los siguientes: 

o

 

Dos regímenes distintos con DMARD no biológico (1 de los cuales debe incluir 

metotrexate (MTX) a menos que esté contraindicado) 

 

Monoterapia: MTX, sulfasalazine (SSZ) o leflunomide (LEF) 

 

Combinación: MTX+SSZ+hydroxychloroquine (HCQ), MTX+HCQ, MTX+LEF, 

MTX+SSZ, SSZ+HCQ 

o

 

UN anti-TNF del formulario (Nota: los anti-TNF requieren PA) 

Aprobación inicial: 

3 meses 

 

Renovación: 

Indefinida 

 

Las renovaciones requieren 

mejora de al menos 20% de 

los síntomas 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

Xolair 

[x]

 

Para el tratamiento de asma persistente moderada a grave: 

•  Recetado por, o después de consultar con un neumólogo o alergista/inmunólogo 

•  12 años de edad o mayor 

•  Niveles de referencia de IgE entre 30-700 IU/ml 

•  El peso es menos de 150 kg (330 lbs.) 

•  Sensibilización alérgica demostrada mediante prueba cutánea positiva o pruebas in vitro para 

IgE específica a alérgenos a un alérgeno que está presente todo el año (un alérgeno perenne), 

como ácaros del polvo, caspa de animales, cucarachas o mohos 

Aprobación inicial:  

Asma: 6 meses 

 

Urticaria crónica: 3 meses 

 

Renovación: 

Asma: 1 año 

 

•  Evidencia de enfermedad reversible (mejora del 12% o mayor en FEV

con al menos un 

aumento de 200-ml o mejoría del 20% o mayor in PEF como resultado de una prueba de 

estimulación con un broncodilatador de acción corta) 

•  El paciente no debería estar fumando ni estar recibiendo activamente tratamiento para dejar de 

fumar 

•  El paciente ha probado y fracasado con inmunoterapia convencional o la inmunoterapia no 

está indicada. (La inmunoterapia ha demostrado eficacia contra los ácaros del polvo, caspa de 

animales y polen pero no contra alergias a mohos y cucarachas). 

•  Los síntomas de asma no están adecuadamente controlados con corticosteroides inhalados de 

dosis alta Y un agonista beta de acción prolongada (LABA) durante 6 meses 

o

 

El control Inadecuado se define como: 

 

Necesidad de uso de corticosteroides sistémicos (oral, parenteral) para 

tratar las exacerbaciones del asma; 

 

Uso diario de medicamentos de rescate (agonistas beta 2 inhalados de acción 

corta); 

 

2 visitas al Departamento de emergencia o 1 hospitalización debido el asma en los 

últimos 12 meses; 

 

2-3 visitas no programadas al consultorio médico con documentación de 

cuidado intensivo para exacerbación aguda del asma; 

Requiere demostración de 

mejoría clínica (p. ej., ↓ uso de 

medicamentos de rescate o 

corticosteroides sistémicos, ↑ 

en FEV

desde la cantidad de 

referencia base previa al 

tratamiento, ↓ en número de 

visitas al Departamento de 

emergencias u hospitalizaciones) 

y cumplimiento con 

medicamentos controladores 

del asma y estatus de no 

fumador. 

 

Urticaria crónica: 

6 meses 

Requiere demostración de 

control adecuado de los 

síntomas (p. ej., ↓ comezón) 

 


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Directrices para 

Autorización Previa 

Requisitos 

Duración de la aprobación si 

se cumplen los requisitos 

 

Síntomas nocturnos que ocurren más de una vez a la semana 

 

Para el tratamiento de urticaria crónica: 

•  Síntomas continuos o intermitentes presentes durante al menos 6 semanas. 

•  Recetado por un alergista/inmunólogo o dermatólogo 

•  12 años de edad o mayor 

•  Actualmente recibe terapia con antihistamínico H1  

•  Fracaso de una prueba de cumplimiento de 4 semanas con al menos dos antihistamínicos H1 de 

dosis alta 

•  Fracaso de una prueba de cumplimento de 4 semanas con al menos uno de los medicamentos 

siguientes (usado además de terapia con antihistamínico H1): 

o

 

Inhibidor de leucotrienos (montelukast o zafirlukast) 

o

 

Antihistamínico H2 (ranitidine o cimetidine) 

o

 

Doxepin 

•  Fracaso de una prueba de cumplimento de 4 semanas con cyclosporine de dosis baja (usado 

además de terapia con antihistamínico H1) o contraindicación para cyclosporine. 

 

•  NOTA: Medicamentos antiinflamatorios (dapsone, sulfasalazine o hydroxychloroquine) 

pueden ser útiles para tratar la urticaria, sin embargo, la evidencia es limitada 

 

**Nota:  Indicación no aprobada y no está cubierta para diagnóstico de rinitis alérgica o alergia 

alimentaria** 


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i

 

Referencias para Actemra 

1.  Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: 

recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Care 

Res. 2013;65(10):1551-1563. 

2.  Actemra (tocilizumab) [package insert]. South San Francisco, CA; Genetec, Inc; Revised November 2014. 

3.  Kimura Y. Systemic juvenile idiopathic arthritis: Treatment. Waltham, MA: UptoDate; Last modified September 29, 2015. http://www.uptodate.com/contents/systemic-

juvenile- idiopathic-arthritis-treatment?source=search_result&search=juvenile+idiopathic+arthritis&selectedTitle=3%7E150. Accessed February 4, 2016. 

4.  Nigrovic PA. Cryopyrin-associated periodic syndromes and related disorders. Waltham, MA: UptoDate; Last modified December 10, 2015. 

http://www.uptodate.com/contents/cryopyrin- associated-periodic-syndromes-and-related-disorders?source=search_result&search=Cryopyrin-

Associated+Periodic+Syndromes&selectedTitle=1%7E23. Accessed February 4, 2016. 

5.  Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic 

agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 2012;64(5):625-639. 

ii

 

Referencias para Ampyra 

1.  Drug Facts and Comparisons on-line. (

www.drugfacts.com

), Wolters Kluwer Health, St. Louis, MO. Updated periodically 

2.  National Multiple Sclerosis Society Disease Management Consensus Statement-Recommendations from the MS Information Sourcebook; 2007 Update. National Multiple Sclerosis Society. 

Available at: 

http://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Clinical-Care/Managing-MS

. Accessed on Sept 2, 2014 

iii 

Referencias para anticoagulantes inyectablees 

1.  Drug Facts and Comparisons on-line. (www.drugfacts.com), Wolters Kluwer Health, St. Louis, MO. Updated periodically 

2.  Clinical Pharmacology [Internet database]. Gold Standard Inc. Tampa, FL. Updated periodically. 

3.  PL Detail-Document, Comparison of Injectable Anticoagulants. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. August 2012,26(9):260902 

4.  Kahn SR., Lim W., Dunn AS., et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- 

Based Clinical Practice Guidelines), Chest 2012; 141 (Suppl 2): e195S-e226S 

5.  Gould MK., Garcia DA., Wren SM,, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest 

Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (Suppl 2): e227S-e277S 

6.  Falck-Ytter Y., Francis CW., Johanson NA,, et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of 

Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (Suppl 2): e278S-e325S 

7.  Douketis JD., Spyropoulos AC., Spencer FA., et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College 

of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (Suppl 2): e326S-e350S 

8.  Kearon C., Akl EA., Comerota AJ., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians 

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e419S-e494S. 

9.  You JJ., Singer DE., Howard PA., et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians 

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e531S-e575S 

10.  Lansberg MG., O’Donnell MJ., Khatri P., et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American 

College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e601S-e636S. 

11.  Bates SM., Greer IA., Middeldorp S., et al. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College 


Última actualización: 07/sep/2016 

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en el documento por nombre de medicamento 

 

 

of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e691S-e736S. 

iv 

Referencias para anticoagulantes orales: 

1.  Product monograph for Eliquis. Bristol-Myers Squibb Canada. Montreal, QC H4S 0A4. May 2015. 

2.  Product information for Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, Inc. Titusville, NJ 08560. May 2015. 

3.  Product information for Pradaxa. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Ridgefield, CT 06877. May 2015. 

4.  PL Detail-Document, Comparison of Oral Anticoagulants. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. June 2014. Accessed May 2015. 

5.  Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th edition), Chest 

2012; 141 (Suppl 2): e531S-e575S 

6.  Guyatt GH, Aki EA, Crowther M, et al. Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical 

practice guidelines. Chest 2012; 141(Suppl 2):7S-47S. 

7.  Walter A, Gallus A, et al. Oral Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice 

Guidelines (9th edition), Chest 2012 (Suppl 2): e44s-e88s. 

8.  You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians 

evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141(Suppl 2):e531S-75. 

v

 

Referencias para los ARB 

1.  Gold Standard. (2010, April 9). Benicar. Tampa, Florida. Retrieved November 1, 2014, from http://www.clinicalpharmacology- 

ip.com/Forms/Monograph/monograph.aspx?cpnum=2750&sec=monindi&t=0 

2.  Gold Standard. (2012, April 19). Tektuna. Tampa, Florida, USA. Retrieved November 1, 2014, from http://www.clinicalpharmacology- 

ip.com/Forms/Monograph/monograph.aspx?cpnum=3555&sec=monindi&t=0 

3.  Gold Standard. (2014, May 29). Valsartan. Tampa, Florida, USA. Retrieved November 1, 2014, from

 http://www.clinicalpharmacology- 

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= 

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Symlin 

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http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0345.html

 

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2.  Gold Standard. (2013, October 16). Tacrolimus. Tamp, Florida, USA. Retrieved August 1, 2015, from http://www.clinicalpharmacology- 

ip.com/Forms/Monograph/monograph.aspx?cpnum=587&sec=monindi&t=0 

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Referencias para viscosuplementos: 

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10.  Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of 

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11.  Masso Gonzalez EL, Patrignani P, Tacconelli S, Garcia Rodriguez LA. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding. Arthritis 

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14.  Roth SH, Fuller P. Pooled safety analysis of diclofenac sodium topical solution 1.5% (w/w) in the treatment of osteoarthritis in patients aged 75 years or older. Clin Interv Aging

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15.  Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev

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16.  Altman RD. Safety advantages of topical versus oral nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol

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17.  Sprix (ketorolac tromethamine) Nasal Spray package insert. Shirley, NY: American Regent, Inc.; 2014 Apr. 

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4.  Lysteda ® [package insert] 10/2013. Parsippany, NJ. Ferring Pharmaceuticals, Inc. 

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Gilbert, David N., Moellering Jr., Robert C., Eliopoulos, George M., Chambers, Henry F., Saag, Michael S. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011: Forty-First Edition. 

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  1   2

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