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Av. Amazonas 3655 y Juan Pablo Sanz, Ed. Antisana 5to Piso

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Av. Amazonas 3655

y Juan Pablo Sanz,

Ed.Antisana 5to Piso,

T +593.2.3731810

Quito, Ecuador

Av. Francisco de 

Orellana

y Justino Cornejo

Edf. World Trade 

Center,

Torre A, Piso 15,

T +593.2.3731810

Guayaquil, Ecuador 

Alfonso Cordero 3-77 y 

Manuel J. Calle

Edif.Atlantis 5to piso

T +593.2.3731810

Cuenca, Ecuador

Aviso de Accidente de Seguros de Vehículos 

Póliza:

Placa:

Color:

Chasis:

Kilometraje:

Teléfono:

Nombre del asegurado:

Domicilio dirección:

Correo electrónico:

Marca:

Modelo:

Año:

Motor:

Teléfono:

Celular:

Hora:

Hay heridos:

Hay parte policial:

Nombre :

Domicilio :

Correo electrónico:

Parentezco con el asegurado:

Fecha del accidente:

Celular:

Tipo licencia:

Vigencia hasta:

Datos del asegurado 

Complete un diagrama del accidente

Información del vehículo

Información del conductor del vehículo asegurado

Información del accidente

Descripción de cómo ocurrió el accidente vehicular

Dirección del accidente:

Velocidad estimada:


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Quito, Ecuador

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Orellana

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Center,

Torre A, Piso 15,

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Alfonso Cordero 3-77 y

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Detalle de daños del vehículo tercero afectado

Nombres de personas heridas en accidente

Informacion de testigos

Firma

Fecha de aviso de accidente:

CI:

Detalle de daños del vehículo asegurado

Ubicación actual del vehículo

Información de terceros afectados (responsabilidad civil) 

Asegurado con:

Nombre :

Domicilio :

Correo electrónico:

Marca:

Modelo:

Vigencia licencia:

Teléfono:

Celular:

Certifico que todas las respuestas dadas anteriormente son completas y verídicas, autorizo la verificación 

que estime conveniente a Chubb Seguros Ecuador S.A. y me someto a que si hubiere hecho o llegare a hacer 

alguna afirmación falsa o fraudulenta o incurriere en alguna omisión u ocultación maliciosa a que mi 

derecho a indemnización será nula.

Placa:

Color:

Persona de contacto:

Dirección:

Teléfono:

Nombre:

Nombre:

El presente formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos con resolución                                      

Nº. SB-INS-2000-212 de abril 25, 2000.  

Adjunto copia de la licencia de conducir del conductor y matrícula del vehículo asegurado.

Teléfono:

Teléfono:



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