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Aviso de accidente o enfermedad

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Gastos Médicos

AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F.   Tels. 5169 1000  • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx

1. Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el Asegurado con letra de molde. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y 

detallada. 3. Por el hecho de proporcionar este formulario. La institución no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar a los derechos que 

se reserva conforme a la póliza. 4. Este documento no será valido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

INSTRUCCIONES

Médicos que ha 

consultado en los 

últimos dos años.

MÉDICO TRATANTE Y MÉDICOS CONSULTADOS

Nombre del Médico Tratante

Especialidad

Dirección

Teléfono y correo electrónico

Nombre / Especialidad 

 

 

Causa / Fecha 

 

 

Teléfono y correo electrónico

TIPO DE RECLAMACIÓN

Inicial

Complementaria

Accidente

Embarazo

Enfermedad

MOTIVO DE LA RECLAMACIÓN

Reembolso

Programación de Cirugía - Tratamiento

Pago Directo

Segunda Opinión Médica

Notas: Se le informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el siguiente cuestionario, invalida de toda responsabilidad a la institución.

Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios y clínicas a los que haya ingresado para estudio, diagnóstico o tratamiento 

de cualquier enfermedad o lesión, para que proporcione toda la información que sea solicitada por AXA Seguros, S.A. de C.V., tales como resultados de estudios de 

laboratorio y gabinete, historia clínica completa, indicaciones médicas y todo aquello que pueda ser útil para la evaluación correcta de mi reclamación. En relación a 

lo anterior relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las personas responsables de proporcionar la información, así mismo, autorizo a las compañías 

de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su conocimiento. 

Este formato puede ser utilizado en original o copia.

NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR

NOMBRE Y FIRMA DEL AFECTADO

LUGAR Y FECHA

DOCUMENTOS A PRESENTAR:

1. Copia de la actuación del Ministerio Público o atención recibida de la institución (en caso de Accidente). 2. Interpretación de estudios Radiológicos o de Gabinete. 

3. Copia de identificación oficial del Asegurado afectado (IFE, Pasaporte y en caso de menores de 5 años Acta de Nacimiento). 4. Recibos  de  gastos  que  cuenten 

con los requisitos fiscales (quedarán sin validez copias, recibos provisionales, estados de cuenta, etc.). 5. Por cada médico tratante se deberán llenar los informes 

médicos correspondientes y su participación en el evento.

SE-020 • SEPTIEMBRE 2009

INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA Y DEL ASEGURADO

Nombre o Razón Social del Contratante

Asegurado Titular (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) 

No. de Póliza

R.F.C. o  C.U.R.P.

No. Certificado del Afectado

Nacionalidad

Fecha de Alta

Día

Mes

Año

Fecha 

de Nacimiento

Sexo

Parentesco con el Titular

No. Interior

Domicilio Calle

Colonia

C. P.

No. Exterior

Delegación

Estado

Ocupación o Profesión 

Nombre del lugar de trabajo

Giro de la Empresa

Asegurado Afectado (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)

R.F.C. o  C.U.R.P.

Teléfono y Lada

Correo electrónico

Teléfono celular

  Día     Mes 

   Año

  Día     Mes 

      Año

  Día     Mes 

      Año

  Día     Mes 

      Año

F

M

¿Ha presentado gastos anteriores por este  

padecimiento o Accidente en esta u otra compañía?   Sí 

No

Si su respuesta fue afirmativa 

indique No. de Siniestro

Compañía

Fecha de Reclamación

Compañía

Fecha en que ocurrió el Accidente  

o aparición de los primeros 

síntomas de la enfermedad

Fecha en que visitó por primera vez al médico por esta enfermedad

Indique el diagnóstico motivo de su reclamación

Si es Accidente detállese. ¿Cómo y dónde fue?

Autoridad que tomó conocimiento del Accidente (anexar copias del Ministerio Público)

En caso de Accidente Automovilístico 

¿Cuenta con seguro de automóvil?        Sí        No 

Cobertura

Suma Asegurada

No. de Póliza

Cía. del Tercero

Hospital en que fue atendido

¿Estuvo hospitalizado?       Sí       No

Días de Estancia

¿Qué estudios se le realizaron para el diagnóstico y/o tratamiento?

Indique tipo de alteraciones y/o síntomas que presentó:

¿Actualmente tiene otro seguro?   Sí 

No

Nombre de la Compañía



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