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Az 9 10. qxd: 2005 master qxd

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1

03.28.300.2-AZ D (9/10)

A. Listado de médicos de familia

Consulte el Directorio de médicos para obtener una lista de

médicos de familia (PCP). El Directorio indica el diploma del

médico, la especialidad de su práctica y el año en que fue

habilitado para ejercer su profesión en Arizona.

B. Prima

El costo de la prima mensual total aparece en el formulario

de primas adjunto.

El costo de la prima mensual total del plan es:

Sólo el empleado 

$________________

Empleado y cónyuge 

$________________

Empleado e hijos 

$________________

Familia $________________

La parte de la prima que usted paga dependerá del valor

de la contribución de su empleador.

Aetna se reserva el derecho de cambiar las tarifas de las

primas en la fecha de aniversario del plan, así como a

exigir cambios en los niveles de contribución del empleador

o participación para cumplir con las exigencias de emisión

publicadas. Aetna también se reserva el derecho de

cambiar las tarifas de las primas antes de la fecha del

aniversario del plan, si cambiaran significativamente la

cantidad de miembros inscritos, los niveles de contribución

del empleador y/o los niveles de participación durante el

período de la póliza a partir de la vigencia de estas tarifas.

Aetna proporcionará aviso previo mínimo de 60 días para

cualquier cambio de la tarifa de prima.

Tarifación y factores pertinentes

Las tarifas médicas iniciales cotizadas para su grupo están

sujetas a ajuste al comienzo de cualquier período de

tarifación subsiguiente de acuerdo con las tarifas actuales

en ese momento para grupos de tamaño y características

demográficas similares que hayan comprado beneficios

similares. Las características demográficas de un grupo

incluyen edad, género, industria y tamaño del grupo.

Pueden no incluir experiencia con reclamos, condición de

salud o duración de cobertura. 

Las tarifas para su grupo podrán ser ajustadas al comienzo

de cualquier período de tarifación con base en la

experiencia con reclamos, estado de salud o duración

desde emisión de su grupo. El ajuste efectivo será

determinado comparando la experiencia con reclamos de

su grupo con la experiencia con reclamos de otros grupos

de tamaño y características demográficas similares.

La información anterior está sujeta a cambios de acuerdo

con los cambios futuros a la ley de seguros de su estado u

otras exigencias reglamentarias, así como a cambios

futuros en prácticas de clasificación. Todo cambio de este

tipo será comunicado a su grupo.

Contribución y participación

Exigencias de contribución: En los grupos pequeños, el

empleador debe aportar un mínimo del 50% de la tarifa

del empleado solo. En grupos grandes, el empleador debe

aportar un mínimo del 50% de la tarifa total del plan o el

75% de la tarifa del empleado solo.

Exigencias de participación: Menos de cuatro empleados

elegibles requiere un mínimo del 100% de participación,

excluyendo renuncias válidas a beneficios. Cuatro

empleados elegibles o más requiere un mínimo del 75%

de participación, excluyendo renuncias válidas a beneficios.

Formulario de divulgación de grupos

pequeños y grandes combinados

Aetna Life Insurance Company (Aetna)

Por favor lea este aviso detenidamente.

Este aviso contiene información importante que usted debe conocer antes de inscribirse.

Este formulario de divulgación es sólo un resumen.

Se debe consultar la política, el certificado o la evidencia de cobertura de Aetna para determinar

las disposiciones contractuales vigentes.



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