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Buenos Aires, …………………………………..



Sres.

BANCO GALICIA

Presente

_______________



Ref: Operación N°……………………….

FATCA

------------------------------------------------------------


De nuestra mayor consideración:


Por intermedio de la presente y con relación a la operación mencionada en la refe-

rencia declaramos bajo juramento que (marcar lo que corresponda):



Soy residente tributario solo en Argentina.

Certifico bajo pena de perjurio que:

  • Soy el propietario beneficiario (o estoy autorizado a firmar por el propietario beneficiario) de todos los ingresos con los cuales se relaciona este formulario.

  • El propietario beneficiario no es una persona Estadounidense.

  • Los ingresos a los que se refiere este formulario no están efectivamente relacionados con la realización de un negocio o actividad comercial en los Estados Unidos, o están efectivamente relacionados pero no están sujetos a impuestos conforme a un acuerdo fiscal de ingresos, y

  • En función de las transacciones de agentes o permutas, el propietario beneficiario es una persona extranjera exenta según se define en las instrucciones.

Además, autorizo que este formulario sea entregado a cualquier agente de retención que tenga control, recepción o custodia de los ingresos de los cuales soy el propietario beneficiario o a cualquier agente de retención que pueda realizar desembolsos o efectuar pagos de los ingresos de los cuales soy el propietario beneficiario.

En caso que reuniera todas las condiciones para ser considerado U.S.Person, de conformidad a las definiciones establecidas por el régimen FATCA (Foreing Account Tax Compliance ACT), presto mi consentimiento libre y expreso para que el Banco suministre a IRS (Internal Revenues Services), organismo de recaudación de impuestos de los EEUU, la información sobre las operaciones tanto activas como pasivas que realice con este Banco, relevándolo de la obligación establecida por el art. 39 de la Ley de Entidades Financieras N° 21526, respecto al Secreto como así también por el Art. 5 de la Ley de Habeas Data N° 25326.

Soy residente tributario en los Estados Unidos.

Adjuntamos el formulario “W9-FACTA Residentes Tributarios en los estados Unidos (5429/5)”, debido a que no aplica el apartado referido a “Residentes tributarios solo en Argentina”.


Apellido y Nombre o Razón Social:   

C.U.I.L. / D.N.I. / C.U.I.T.:      










Firma


Aclaración






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