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**  Entidad de pago: 777 INSS; 666 Empresa Colaboradora; XXX Mutua Colaboradora con la SS; 888 ISM.  Campo a rellenar obligatoriamente.

*** En caso de recaída se cumplimentará obligatoriamente la fecha de baja del proceso de IT inmediatamente anterior del que éste es recaida.

INCIDENCIA  ACREDIT@ 

DIRECCIÓN 

PROVINCIAL* 

MES LIQUIDACIÓN *

              (mm/aa) 

FECHA

TRANSMISIÓN 

INCIDENCIA* 

DATOS EMPRESA /GRUPO 

CCC* 

CCC GRUPO 

ENTIDAD

PAGO** 

CORREO ELECTRÓNICO

(PARA RESPUESTA)* 

DATOS TRABAJADOR/A 

NAF* 

IPF* 

DATOS DE LOS PARTES DE IT EMITIDOS POR EL SPS/MCSS, PRESENTADOS POR EL 

TRABAJADOR/A 

FECHA BAJA* 

PROVINCIA 

BAJA* 

FECHA ALTA 

CONTINGENCIA

(1/2/3/4/5)

RECAIDA* 

S/N 

FECHA DE PROCESO 

ANTERIOR RECAIDA***

 

DATOS DEL

 

PAGO DELEGADO EFECTUADO POR LA EMPRESA 

FECHA INICIO PAGO 

DELEGADO 

FECHA FIN PAGO 

DELEGADO 

OBSERVACIONES* 

N



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