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         CCFR901/REV 07/2016                    

 

         

                 1 

 

 

 

Solicitud para una audiencia imparcial del Estado 

para apelar una determinación de elegibilidad de 

Covered California 

  Si necesita ayuda en otro idioma, o desea este formulario en otro idioma, por favor consulte a la última 

página de este documento. 

  Si usted es ciego o con dificultades de visión y necesita este formulario en otro formato como Braille, o en 

letra grande o formato electrónico, o si necesita ayuda para completar este formulario, por favor llame al 1-

855-795-0634. 

  Si le gustaría ayuda legal gratuita, llame a Covered California al 1-800-300-0213 y le pondremos en contacto 

con su oficina local para asesoramiento legal o con la oficina de derechos de bienestar local. 

 

¿Necesita que su apelación sea acelerada?* 

Sí     No   

Si 

usted tiene una necesidad inmediata de los servicios de salud y una demora podría poner en grave peligro su salud, usted puede solicitar 

una apelación acelerada llamando al 

1-855-795-0634. 

 

¿Ha sido dado de baja y le gustaría mantener su cobertura en 

Covered California?* 

Sí     No   

*

Si usted o miembros de su familia fueron dados de baja de Covered California, usted tiene el derecho de mantener su cobertura durante la 

apelación. Esto se conoce como Inscripción Continua. Puede solicitar Inscripción Continua en cualquier momento durante el proceso de 

apelación. Para obtener más información vea el formulario de Inscripción Continua en la página 6.

 

 

Instrucciones: 

Usted tiene derecho a una audiencia si no está de acuerdo con la decisión de elegibilidad de Covered California. 

Usted puede apelar si piensa que hicimos algún error sobre su elegibilidad o la de los miembros de su familia. Por 

ejemplo, puede apelar si piensa que determinamos su elegibilidad incorrectamente porque nos equivocamos en sus 

ingresos, el tamaño de su familia, ciudadanía, estatus de inmigración o residencia. Si más de un miembro de su 

familia desea apelar, indique sus nombres para saber la determinación(es) de elegibilidad que está apelando.

 

 

Para solicitar una audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ por sus siglas en inglés) quien revisará la 

decisión, 

usted puede llenar este formulario y devolverlo dentro de los 90 días siguientes a la fecha que Covered 

California le envió por correo la decisión de elegibilidad. Usted puede presentar una apelación mediante este 

formulario, o escribiendo que usted solicita una apelación, y enviar su apelación por uno de los métodos 

mencionados abajo, o llamando al 1-855-795-0634 

(TTY 1-888-889-4500) o 

uno de los otros números telefónicos 

de otros idiomas en el reverso de este formulario.

 

 

Puede devolver el formulario en una de estas formas indicadas

 

1.    Por fax a la División de Audiencias del 

Estado al: 

916-651-2789 

 

2.    Envíe por correo su apelación a: 

CA Department of Social Services  

Attn: ACA Bureau 

P.O. Box 944243 

Mail Station 9-17-37 

Sacramento, California 94244-2430 

 

 

3.    Usted puede llamar a la División 

de Audiencias del Estado 

enviar su apelación por teléfono 

al

: 1-855-795-0634 

 

4.    Puede enviar su apelación por correo 

electrónico a: 

SHDACABureau@DSS.CA.gov 

(po

r favor 

no enviar por correo electrónico información 

privada tal como su número de Seguro 

Social) 

 

5.   

Lleve su apelación en persona al Departamento de 

Bienestar del Condado (llame a 

Covered California y 

nosotros lo referiremos a su oficina local). 

 

6.    Si necesita ayuda, llame a Covered 

California al 1-800-300-0213, (TTY: 1- 

888-889-4500), de lunes a viernes  de 

8 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. 

a 6 p.m. La llamada es gratis. 



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