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Código de Dependencia udai dependencia Externa Delegación Datos del Titular

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Código de Dependencia

UDAI

Dependencia Externa

Delegación

Datos del Titular

CUIL 

Apellido/s y Nombre/s

Sexo

F

M

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Reside en el pais

Si

Desde

No

Domicilio - Calle

Nº 

Piso

Depto.

C.P.

Provincia

Teléfono

Telefono Celular

Compañía

Movistar

Claro

Personal

Nextel

Email

Tiene Hijos

No

Apellido/s y Nombre/s hijo

CUIL Hijo

¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño? 

Si

No

Apellido/s y Nombre/s hijo

CUIL Hijo

¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño? 

Si

No

Apellido/s y Nombre/s hijo

CUIL Hijo

¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño? 

Si

No

Madre

CUIL 

Apellido/s y Nombre/s

Fecha de Nacimiento 

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

Form.

PS 2.76 

Número

Tipo de Documento 

Localidad

Fecha de 

Nacimiento

Fecha de 

Nacimiento

Fecha de 

Nacimiento

Datos de los padres

Tipo de Documento 

Número

Frente

Versión 1.1


Padre

CUIL 

Apellido/s y Nombre/s

Fecha de Nacimiento 

Apellido/s y Nombre/s

CUIL 

Tipo de documento

Número

Fecha de Nacimiento 

Marque con una X lo que corresponda

Sabe leer y escribir

Si

No

Maximo nivel de educación alcanzado (completo)

Primario

Secundario

Terciario

Universitario

Salud

Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa

Si

No

en caso de poseer, cual

Tiene certificado de impedimiento o discapacidad

Si

No

(* Los valores a  incorporar son mensuales)

La vivienda que habita es

Propia

Alquilada

Prestada

En sucesión

Asentamiento

Otra situación

Alquiler*

$

Expensas* $

Datos Laborales y de Ingresos

Trabaja

Si

No

No trabaja, indique

Nunca Trabaje

Me dedico al cuidado de un adulto

Trabaje alguna vez

¿Desde cuándo no trabajas?

Si trabaja, indique 

Ingreso mensual 

$

Ocupación 

Horas que trabaja por día

Días que trabaja por semana

Meses que trabaja por año

¿Dónde trabaja?

Tipo de Documento 

Me dedico al cuidado de un miembro del hogar 

menor de edad (hijos, hermanos, etc)

Educación

Datos del conyuge/conviviente

Datos Patrimoniales y Gastos mensuales

Número

Form. PS.2.76 (dorso)


Domicilio de trabajo

CUIT

Nombre del lugar de trabajo

¿Tiene descuento jubilatorio?

Si

No

Tiene otros ingresos

Si

No

Origen

Monto

$

¿El ingreso extra es un plan social?

Si

No

Si es plan social, indique de que provincia 

Nacional

Denominación

Provincial

Denominación

Municipal

Denominación

Cuidado infantil

¿Al cuidado de quien quedan los menores de 18 años que viven en el hogar?

No hay menores en el hogar

Guardería

Escuela

Otro padre/madre

Abuelos

Nadie

vecinos

Yo mismo

Otro

Fecha

Firrma del solicitante

Legajo empleado actuante

Firrma del empleado actuante

       Constancia de Recepción

CUIL 

Fecha de Recepción

Apellido/s y Nombre/s

Firrma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Sello de Recepción

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

Form. 

PS 2.76 


•ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO

EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS

INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO

PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.

•EL PAGO DEL PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES

DE DERECHO QUE ANSES REALIZA

Y A LA PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN

TIEMPO Y  FORMA.

•ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFÓNICAMENTEAL NÚMERO 130.º


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