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Certificado medico de apto

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SERVICIO MEDICO


CERTIFICADO MÉDICO APTITUD


APERTURA LICENCIA FEDERATIVO-DEPORTIVA



D/Dña ………………………………………….., con DNI……………....... licenciado/a en Medicina y Cirugía Gral, especialista en ………………………………… , colegiado en el colegio de ….………………., con número ………..……………



CERTIFICA QUE : (TÁCHESE LO QUE NO PROCEDA)



D/Dña ……………………………………………………….., de … años de edad, con DNI …………………… tras reconocimiento médico con realización y valoración de las pruebas complementarias que se citan a continuación ………………………...….

…………………………………………………………………………………………………

no presenta, en el momento actual, enfermedad infecto-contagiosa ni patología física ni mental, excepto el antecedente personal de ………………………… estando en tratamiento con …..………………………………………………, ademas de su déficit visual consistente en ……………………………….. y en tratamiento médico con ………………………………………………….


Esto no le impide realizar una actividad física regular, siendo considerado APTO para la práctica de ejercicio físico a nivel recreativo y/o de el / los deporte/s de ………………………………..…………. en competición.




PARA QUE CONSTE A EFECTOS OPORTUNOS Y A INSTANCIAS DEL SERVICIO MEDICO DE LA FEDC


En ………………….……………, a…… de …………………….. del 20....






Fdo. Dr. ………………………………………………………..

Nº Col :………………………………….


SERVICIO MEDICO DE LA F.E.D.C. Tfno : 913536178


F.E.D.C - Paseo de la Habana, nº208 (28036-Madrid)

Tfno : 91 353 61 61 Fax.: 91 353 61 79 fedc@once.es www.fedc.es




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U. R. B. A. Pacheco de Melo 2120 (1126) Buenos Aires Argentina Tel. (011) 4805-5858 Fax: (011) 4806-9933
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