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SRCL Consenur, S.L.U

CIF: B86208824

C/ Río Ebro, s/n Polígono Finanzauto

Cliente:.

CIF/NIF: 

Dirección:

Población:

Provincia:

Código postal:  

Teléfono:

Persona de contacto: 

Forma de pago: 

Segmento:

Rellenar para domiciliación de recibos:

Concepto:

Tipo de pago:

Pago único

Fdo: El cliente

Fecha

28500 Arganda del Rey (Madrid)

SERVICIOS CLINICOS

Número de cuenta (incluir IBAN): 

Mediante la firma de este formulario de Orden de Domiciliación, usted autoriza (A) al Acreedor a enviar órdenes a su Entidad Financiera 

para adeudar en su cuenta y (B) a su Entidad Financiera para adeudar los importes correspondientes en su cuenta de acuerdo con las 

órdenes del Acreedor.                                                                                                                                 Como parte de sus derechos, 

usted puede ser reembolsado por su Entidad Financiera de acuerdo con los Términos y Condiciones del Contrato suscrito con su 

Entidad Financiera. Dicho reembolso deberá reclamarse en un plazo de 8 semanas a partir de la fecha en la cual se realizó el adeudo 

en su cuenta.                                                                                                                              Esta Autorización se entiende concedida a 

la Sociedad SRCL CONSENUR, S.L.U. y a cualquiera de las Sociedades integrantes del Grupo al que pertenece.

RECIBO BANCARIO

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