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ROCK-WALWORTH COMPREHENSIVE FAMILY SERVICES, INC

SOLICITUD PARA INSCRIPCION EN HEAD START/EARLY HEAD START

CICLO DEL PROGRAMA DE 2014-2015


Le agradecemos su solicitud para el programa Head Start/Early Head Start. Nosotros creemos que los padres son el principal maestro de los niños, siempre dando oportunidades para crecer y aprender juntos.


Es nuestro deber cumplir con el compromiso de servir a las familias que mas lo necesiten y la informacion que usted nos provee en la solicitud nos ayudara a determinar si ustedes califican y el nivel de prioridad según sus necesidades. Toda la informacion que provea se guarda en estricta confidencia y sólo serán utilizados con el propósito de procesar la solicitud de su niño para una posible colocación.

Comprobante de ingresos se utiliza para determinar la elegibilidad y para completar el proceso de solicitud. Completando el paquete de solicitud es el primer paso en el proceso de inscripción y no garantiza que su niño será inscrito.

NOTA: Si usted recibe noticia que se le ha dado un lugar en el programa HS/EHS, es requisito que los niños tengan examenes fisico y dental con fecha de menos de 12 meses antes de la fecha en que empieze en el programa.

ESTO NO DEBE DETENERLO DE ENVIAR LA SOLICITUD, los examenes no se le piden hasta que se le otorgue lugar.

Para completar el proceso de solicitud, necesitamos que llene los documentos incluidos en este paquete y que los regrese con lo siguiente.

Si usted recibe los siguientes ingresos necesitamos prueba de cuanto recibe mensualmente:

  • Seguro Social (la pension llamada SSI)

  • Mensualidad de parte del gobierno (llamada TANF)

  • Mensualidad de parte del gobierno por hijo de crianza (Se llama Foster Care o Kinship Care)

Si usted no recibe ninguno de los ingresos enlistados aquí arriba, necesitamos que envie prueba de toda clase de ingresos que recibe su familia, necesitamos hacer cuentas de un año de ingresos:

  • 2013 Declaracion de Impuestos (lo que se llama Income Tax Return)

  • 2013 W2 documento que le envia el patron del trabajo diciendo cuanto recibio durante el año

  • Pension de Mantenimiento de niño (carta de la agencia “Child Support” o copia de lo que recibe mensualmente)

  • Compensacion por desempleo (que se llama “Unemployment Benefit”)

  • SSDI estos ingresos los recibe de parte del Seguro Social una persona desabilitada

  • Cantidad que recibe como ayuda para cuidar a alguna persona/niño, esto se llama “Care Taker Supplement”

  • Una nota de parte de su patron diciendo cuanto gana, si es que se le paga dinero en efectivo.

Si ninguna de esta clase de ingresos aplica a usted, por favor llame al Centro Administrativo

** Su solicitud y consecuente inscripcion se le de prioridad primeramente de acuerdo

a las NECESIDADES del NIÑO/FAMILIA**

Las solicitudes se reciben y procesan durante todo el año, asi que es importante que podamos comunicarnos con usted. Por favor asegurese de avisarnos si cambia de direccion, telefono o alguna otra informacion importante. No podemos servirle si no podemos comunicarnos con usted.

¡NO DEMORE… ENVIE LA SOLICITUD HOY MISMO!

RWCFS HEAD START/EARLY HEAD START

1221 HENRY AVENUE BELOIT, WI 53511

608-299-1500 o 800-774-7778 FAX 608-299-1629 (favor de mandar el original por correo)

Correo Electronico: mdechristianson@cfsheadstart.org o mgarduno@cfsheadstart.org


Rev.2/2014 MGdC

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN - CONFIDENCIAL

Pts._______

Age: ______


OFFICE USE ONLY

PARA EL PROGRAMA DEL AÑO 2014-2015

Rock/Walworth Head Start/Early Head Start - 1221 Henry Avenue, Beloit, WI 53511

608-299-1500 o 1-800-774-7778


1


Nombre completo del niño (nombre/s y apellidos)_______________________________________________________

(Como está escrito en su acta de nacimiento)

Fecha de Nacimiento:____________________ Femenino Masculino

De que raza se considera su niño/a: (Marque todo lo que corresponda) Nativo Americano Africano Americano

Latino Asiático Caucásico Raza mixta ____________________ Otro:____________________

¿Cuál es el idioma primario del niño? Ingles Español Otro________

¿Tiene idioma secundario?Ingles Español Otro________

El niño habla Ingles: Muy bien Bien Mal No habla Ingles

2


Madre/Tutor #1:(nombre/s, apellidos)__________________________________ Fecha de nacimiento:___________

Este niño es su hijo/a: por nacimiento adoptivo hijastro/a Otra relación al niño:_______________

Teléfono en casa__________________ Celular_____________________ Trabajo___________________________

¿Idioma primario? Ingles Español Otro_____________ ¿De qué raza se considera?_____________________

¿Qué estudios ha terminado? No termino la preparatoria Si Termino la preparatoria Termino HSED/GED

Alguna educación superior Carrera Comercial o Técnica Bachillerato

¿Trabajo algún tiempo en el año 2013? No ¿Ha cambiado su situación recientemente? No

3


Padre/Tutor #2:(nombre/s, apellidos)____________________________________ Fecha de nacimiento:___________

Este niño es su hijo/a: por nacimiento adoptivo hijastro/a Otra relación al niño:____________

Teléfono en casa__________________ Celular_____________________ Trabajo_________________________

¿Idioma primario? Ingles Español Otro_____________ ¿De qué raza se considera?_____________________

¿Qué estudios ha terminado? No termino la preparatoria Si Termino la preparatoria Termino HSED/GED

Alguna educación superior Carrera Comercial o Técnica Bachillerato


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