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Conselleria d’Agricultura, Medi Ambient, Canvi Climàtic I Desenvolupament Rural Conselleria de Agricultura, Medio Ambiente, Cambio Climático y Desarrollo Rural

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DIRECCIÓ GENERAL D'INCLUSIÓ SOCIAL

DIRECCIÓN GENERAL DE INCLUSIÓN SOCIAL

DIN - A4

CHAP - IAC

IA - 22218

31/08/15

NÚM. EXPEDIENT / Nº EXPEDIENTE

- 01 - E

SOL·LICITUD D'AJUDA PER A LA REALITZACIÓ DE PROJECTES 

DIRIGITS A LA INTEGRACIÓ DE PERSONES IMMIGRANTS 

SOLICITUD DE AYUDA PARA LA REALIZACIÓN DE PROYECTOS 

DIRIGIDOS A LA INTEGRACIÓN DE PERSONAS INMIGRANTES

A

DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'ENTITAT SOL·LICITANT 

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

DENOMINACIÓ ENTITAT / DENOMINACIÓN ENTIDAD

PAÍS D'ORIGEN DE L'ENTITAT 

PAÍS DE ORIGEN DE LA ENTIDAD

CIF

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) 

DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

CP

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVÍNCIA / PROVINCIA

TELÈFON / TELÉFONO

FAX

E-MAIL

COGNOMS / APELLIDOS

NOM / NOMBRE

DNI-NIE

E-MAIL

FAX

TELÈFON / TELÉFONO

PROVÍNCIA / PROVINCIA

LOCALITAT / LOCALIDAD

CP

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA)

DOMICILIO  (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

DADES A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS / DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

B

DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS

En el cas de nou perceptor o canvi de número de compte bancari, marque esta casella i aporte el model de domiciliació bancària 

En el caso de nuevo perceptor o cambio de número de cuenta bancaria, marque esta casilla y aporte el modelo de domiciliación bancaria

IBAN:

C

COMPLIMENT DE LES OBLIGACIONS TRIBUTÀRIES I DE SEGURETAT SOCIAL 

CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE SEGURIDAD SOCIAL

No autoritze 

No autorizo

Esta sol·licitud autoritza la Generalitat perquè requerisca telemàticament les dades relatives al compliment de les obligacions tributàries i davant de la Seguretat Social.

Si el sol·licitant denega este consentiment, haurà de marcar esta casella i aportar, en conseqüència, la documentació acreditativa d'estar al corrent d'estes obligacions. 

Esta solicitud autoriza a la Generalitat para que requiera telemáticamente los datos relativos al cumplimiento de las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad

Social. SI el solicitante deniega este consentimiento, deberá marcar esta casilla y aportar, en consecuencia, la documentación acreditativa de estar al corriente de

dichas obligaciones. 

D

SISTEMA DE VERIFICACIÓ DE DADES D'IDENTITAT 

SISTEMA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE IDENTIDAD

No autoritze 

No autorizo

En cas de no subscriure la corresponent autorització, l'interessat estarà obligat a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores del

procediment.

Caso de no suscribir la correspondiente autorización, el interesado estará obligado a aportar los documentos en los términos exigidos por las normas reguladoras del

procedimiento.

D'acord amb el que disposa l'article 5 del DECRET 165/2010, de 8 d'octubre, del Consell, pel que s'establixen mesures de simplificació i de reducció de càrregues

administratives en els procediments gestionats per l'administració de la Generalitat i el seu sector públic, done la meua autorització perquè l'administració obtinga

directament la comprovació de les meues dades d'identitat (DNI) i, si és el cas, de residència. 

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 del DECRETO 165/2010, de 8 de octubre, del Consell, por el que se establecen medidas de simplificación y de reducción

de cargas administrativas en los procedimientos gestionados por la administración de la Generalitat y su sector público, doy mi autorización para que la administración

obtenga directamente la comprobación de mis datos de identidad (DNI) y, en su caso, de residencia.

E

DECLARACIONS I SOL·LICITUD / DECLARACIONES Y SOLICITUD

El/La representant legal / El/La representante legal

Firma i segell / Firma y sello:

,

d

de

Declara no estar sotmès a les prohibicions previstes en l'article 13 de la Llei 38/2003, General de Subvencions, que determina la prohibició per a obtindre la condició de

beneficiari de subvencions, ressaltant especialment la de no ser deutor per reintegrament de subvencions. 

Declara que totes les dades que figuren en esta sol·licitud són certes, comprometent-se a destinar l'import de la subvenció que sol·licita a la finalitat indicada. 

Declara no estar incurso en las prohibiciones previstas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, General de Subvenciones, que determina la prohibición para obtener la

condición de beneficiario de subvenciones, resaltando especialmente la de no ser deudor por reintegro de subvenciones. 

Declara que todos los datos que figuran en esta solicitud son ciertos comprometiéndose a destinar el importe de la subvención que solicita a la finalidad indicada

REGISTRE D'ENTRADA 

REGISTRO DE ENTRADA

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a

titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa

de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei

Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano

administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus

competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de

conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de

14/12/99).

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT 

FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

ANNEX I 

FULL 1 

ANEXO I 

HOJA 1

(1/2)

EXEMPLAR

PER

A

L'ADMINISTRACIÓ

/E

JEMPLAR

PARA

LA

ADMINISTRACIÓN

Num. 7829 / 15.07.2016

20027



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