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Conselleria d’Agricultura, Medi Ambient, Canvi Climàtic I Desenvolupament Rural Conselleria de Agricultura, Medio Ambiente, Cambio Climático y Desarrollo Rural

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DIRECCIÓ GENERAL D'INCLUSIÓ SOCIAL 

DIRECCIÓN GENERAL DE INCLUSIÓN SOCIAL

DIN - A4

CHAP - IAC

31/08/15

NÚM. EXPEDIENT / Nº EXPEDIENTE

SOL·LICITUD D'AJUDA PER A LA REALITZACIÓ DE PROJECTES DIRIGITS A LA 

INTEGRACIÓ DE PERSONES IMMIGRANTS. CERTIFICAT DE COMPROMÍS DE 

PARTICIPACIÓ EN EL PROGRAMA A.3 (TREBALL EN XARXA) 

SOLICITUD DE AYUDA PARA LA REALIZACIÓN DE PROYECTOS DIRIGIDOS A LA 

INTEGRACIÓN DE PERSONAS INMIGRANTES.  CERTIFICADO DE COMPROMISO DE 

PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA A.3 (TRABAJO EN RED)

ANNEX

III

ANEXO

III

A

DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'ENTITAT COPARTICIPANT 

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD COPARTICIPANTE

DENOMINACIÓ ENTITAT / DENOMINACIÓN ENTIDAD

CIF

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

CP

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVÍNCIA / PROVINCIA

TELÈFON / TELÉFONO

E-MAIL

NOM / NOMBRE

DADES DEL REPRESENTANT LEGAL DE L'ENTITAT COPARTICIPANT / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD COPARTICIPANTE

DNI-NIE

COGNOMS / APELLIDOS

E-MAIL

TELÈFON / TELÉFONO

PROVÍNCIA / PROVINCIA

LOCALITAT / LOCALIDAD

CP

DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) 

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

B

NOM DEL PROJECTE PROGRAMA A.3 / NOMBRE DEL PROYECTO PROGRAMA A.3

NOM DEL PROJECTE / NOMBRE DEL PROYECTO

C

DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE / DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

DESCRIPCIÓ CONCISA DE FUNCIONS I ACTUACIONS DE L'ENTITAT COPARTICIPANT EN EL PROJECTE TÈCNIC DE XARXA 

DESCRIPCIÓN CONCISA DE FUNCIONES Y ACTUACIONES DE LA ENTIDAD COPARTICIPANTE EN EL PROYECTO TÉCNICO DE RED

D

CERTIFICAT DE COMPROMÍS DE PARTICIPACIÓ EN EL PROJECTE EN XARXA 

CERTIFICADO DE COMPROMISO DE PARTICIPACIÓN EN EL PROYECTO EN RED

,

d

de

Firma:

CERTIFIQUE el compromís de l'entitat que legalment represente, per a participar en el desenvolupament del projecte indicat, que serà executat

per mitjà de treball en xarxa, al mateix temps que accepte la coordinació i la gestió del mateix per l'entitat sol·licitant. 

CERTIFICO el compromiso de la entidad que legalmente represento, para participar en el desarrollo del proyecto indicado, que será ejecutado

mediante trabajo en red, a la vez que acepto la coordinación y la gestión del mismo por la entidad solicitante.

El representant legal de l'entitat coparticipant 

El representante legal de la entidad coparticipante

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a

titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa

de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei

Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano

administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus

competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de

conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de

14/12/99).

REGISTRE D'ENTRADA 

REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT 

FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

Omplir

un Certificat per cada entitat que coparticipa en el projecte presentat al programa A.3 (Sistema de treball en xarxa) 

Cumplimentar

un Certificado por cada entidad que coparticipa en el proyecto presentado al programa A.3 (Sistema de trabajo en red)

(1/2)

EXEMPLAR

PER

A

L'ADMINISTRACIÓ

/E

JEMPLAR

PARA

LA

ADMINISTRACIÓN

IA

-22288

-01

-E

Num. 7829 / 15.07.2016

20037



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