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Conselleria d’Agricultura, Medi Ambient, Canvi Climàtic I Desenvolupament Rural Conselleria de Agricultura, Medio Ambiente, Cambio Climático y Desarrollo Rural

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VICEPRESIDÈNCIA I CONSELLERIA D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES 

VICEPRESIDENCIA Y CONSELLERIA DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS

12/05/16

CHAP - IAC

IA - 22423 - 01 - E

DIN - A4

(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / 

EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

AUTORITZACIÓ DE CONSULTA TELEMÀTICA DE DADES PER A 

BEQUES, AJUDES, PREMIS I SUBVENCIONS

AUTORIZACIÓN DE CONSULTA TELEMÁTICA DE DATOS PARA 

BECAS, AYUDAS, PREMIOS Y SUBVENCIONES

A

DADES DE LA PERSONA INTERESSADA O DEL REPRESENTANT DE L’ENTITAT 

DATOS DE LA PERSONA INTERESADA O DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD

COGNOMS / APELLIDOS

NIF

NOM / NOMBRE

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

CP

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVÍNCIA / PROVINCIA

TELÈFON / TELÉFONO

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

SI ES TRACTA D’UNA ENTITAT, DADES D’IDENTIFICACIÓ / SI SE TRATA DE UNA ENTIDAD, DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NIF

RAÓ SOCIAL / RAZÓN SOCIAL

TELÈFON / TELÉFONO

PROVÍNCIA / PROVINCIA

LOCALITAT / LOCALIDAD

CP

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

COM A / EN CALIDAD DE

B

ÒRGAN A QUÈ ES DIRIGIX L'AUTORITZACIÓ / ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA AUTORIZACIÓN

NOM / NOMBRE

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

CP

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVÍNCIA / PROVINCIA

C

PROCEDIMENT DE CONCESSIÓ / PROCEDIMIENTO DE CONCESIÓN

OBJECTE DEL PROCEDIMENT / OBJETO DEL PROCEDIMIENTO

SI ESTE PROCEDIMENT ÉS MITJANÇANT RÈGIM DE CONCURRÈNCIA COMPETITIVA, INDIQUE:

SI ESTE PROCEDIMIENTO ES MEDIANTE RÉGIMEN DE CONCURRENCIA COMPETITIVA, INDIQUE:

de

Núm. / Nº de DOCV

Norma de la convocatòria: 

 Norma de la convocatoria: 

/

/

AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN

D

D'acord amb el que disposa l'article 5 del Decret 165/2010, de 8 d'octubre, del Consell, pel qual s'establixen mesures de simplificació i reducció de

càrregues administratives en els procediments gestionats per l'Administració de la Generalitat i el seu sector públic (DOCV núm. 6376, de 14/10/2010), done

l’autorització perquè l'òrgan gestor del procediment de concessió obtinga directament la comprovació de les dades d'estar al corrent dels pagaments amb

l'Agència Tributària, estatal i autonòmica, i amb la Tresoreria de la Seguretat Social, així com, les dades d'identitat i, si és el cas, de residència.

En cas de no subscriure esta autorització, la persona interessada està obligada a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores

del procediment. 

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 165/2010, de 8 de octubre, del Consell, por el que se establecen medidas de simplificación y

reducción de cargas administrativas en los procedimientos gestionados por la Administración de la Generalitat y su sector público (DOCV núm. 6376, de

14/10/2010), doy mi autorización para que el órgano gestor del procedimiento de concesión obtenga directamente la comprobación de los datos de estar al

corriente de los pagos con la Agencia Tributaria, estatal y autonómica, y con la Tesorería de la Seguridad Social, así como, los datos de identidad y, en su

caso, residencia.

En caso de no suscribir esta autorización, la persona interesada está obligada a aportar los documentos en los términos exigidos por las normas

reguladoras del procedimiento.

Autoritze / Autorizo

No autoritze / No autorizo

,

d

de

La persona que signa declara, sota la seua responsabilitat, que les dades ressenyades en esta sol·licitud són exactes i conformes amb el que establix la

legislació.

La persona que firma declara, bajo su responsabilidad, que los datos reseñados en la presente solicitud son exactos y conformes con lo establecido en la

legislación.

Firma:

L'interessat o representant de l'entitat

El interesado o representante de la entidad

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a

titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa

de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei

Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano

administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus

competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de

conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de

14/12/99).

REGISTRE D'ENTRADA 

REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT 

FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

Num. 7829 / 15.07.2016

20038



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