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Conselleria d’Agricultura, Medi Ambient, Canvi Climàtic I Desenvolupament Rural Conselleria de Agricultura, Medio Ambiente, Cambio Climático y Desarrollo Rural

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MODELO DE DOMICILIACIÓN BANCARIA

Los datos de carácter personal que contiene el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en uso de las funciones propias que tiene 

atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad en lo que dispone el art. 5 de la Ley 

Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

17)      COMPROBADA LA PERSONALIDAD Y EN SU CASO LA REPRESENTACIÓN CON LA QUE ACTUA EL COMPARECIENTE O COMPARECIENTES, ASÍ COMO QUE ESTA HA 

SIDO   DECLARADA SUFICIENTE PARA OTORGAR EL PRESENTE DOCUMENTO DE DOMICILIACIÓN DE PAGOS.

CE

RTIFICACIÓ

N

D

FIRMA:

ORGANO

DIA             MES      

AÑO

DI

N-A4

05.

11

45

4

-2

01

1

C

EH

E -

SO

C

I

AGG  

    

1/

 E

JEMPL

AR

  P

A

R

A

 L

A

 A

DMINISTR

AC

IÓN

APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE

IDENT

IFICACIÓN

 DEL

 S

OL

ICIT

ANT

E

A

NÚMERO CUENTA

CUEN

TAS BANCARIA

S

B

CUEN

TA  NACI

O

NA

L

C

U

EN

TA

 EX

TRA

N

JE

R

O

PAÍS-ESTADO DE LA CUENTA

NÚMERO CUENTA CORRIENTE

CÓDIGO SUCURSAL

DC

SUCURSAL

CÓDIGO  BIC

CÓDIGO ENTIDAD

ENTIDAD FINANCIERA

IBAN

14)  SEÑALE LO QUE CORRESPONDA:

IBAN

13)

13)

REGISTRO DE CONTRATISTAS Y EMPRESAS 

CLASIFICADAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA

21)  CODIGO IDENTIFICADOR DEL PROCEDIMIENTO

19)  CONSELLERIA O ENTIDAD

20)  PROCEDIMIENTO EN EL QUE SE PRESENTA

18)  ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE

DEST

INA

TARIO

E

NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓN

NIE

PASAPORTE

12)  NIF

VII

VII

NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

ALTA NUEVO PERCEPTOR/A

2)   ALTA NUEVA DOMICILIACIÓN

BAJA

FÍSICA RESIDENTE

JURÍDICA RESIDENTE

FÍSICA NO RESIDENTE

JURÍDICA NO RESIDENTE

1)

3)

II

5)

6)

4)

7)

III

I

8)  TIPO VÍA

NOMBRE  VÍA

9)  TIPO NÚMERO

NÚM. VÍA

10)  CALIF. NÚM. VÍA

11)  POBLACIÓN

CÓDIGO POSTAL

PROVINCIA

PAÍS

POBLACIÓN

CÓDIGO POSTAL

VI

VI

DOMICILIO EXTRANJERO 1

DOMICILIO EXTRANJERO 2

MUNICIPIO

PROVINCIA

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO FIJO

TELÉFONO MÓVIL

BLOQUE

PORTAL

ESCALERA

PISO

PUERTA

DATOS COMPLEMENTARIOS DEL DOMICILIO

FAX

VAT

PASAPORTE

NIE

NIF

IV

EL SOLICITANTE DECLARA QUE SON CIERTOS LOS DATOS BANCARIOS DEL APARTADO B QUE IDENTIFICAN LA CUENTA CORRIENTE DE LA CUAL ES 

(15)…………………………………………….......…. . EL RÈGIMEN DE ESTA DECLARACIÓN RESPONSABLE ES EL DEL ARTÍCULO  71 BIS) DE LA LEY 30/1992, DE 26 DE NOVIEMBRE.

VERIFICA

C

IÓN DE 

LA IDE

N

TIDA

Y  

LA REP

RESE

NT

A

CIÓN

C

FIRMA DEL SOLICITANTE O FIRMAS MANCOMUNADAS:

FIRMA COMO ___________________________________ 

FIRMA COMO_______________________________________ 

NIF:

NIF:

EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE EL ÓRGANO VALIDE SU IDENTIDAD CON LA INFORMACIÓN DEL MINISTERIO RESPONSABLE DEL SISTEMA DE VERIFICACIÓN DE 

DATOS DE IDENTIDAD O CON LOS DATOS TRIBUTARIOS DE LA AEAT, art.95.1.k. DE LA LGT. 

EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE LA VERIFICACIÓN DE SU CAPACIDAD DE REPRESENTACIÓN EN NOMBRE DE SE HAGA  POR EL ÓRGANO GESTOR DIRECTAMENTE A 

TRAVÉS DEL

REGISTRO DE REPRESENTANTES DE LA COMUNITAT 

VALENCIANA

16)  DADO QUE LA ADMINISTRACIÓN PODRÍA CONTAR YA CON LOS DATOS PRECISOS PARA VERIFICAR LA IDENTIDAD Y REPRESENTACIÓN QUE SE EXIGEN, PUEDE USTED 

MARCAR LAS SIGUIENTES AUTORIZACIONES O BIEN PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE DETALLA EN LAS INSTRUCCIONES:

OTROS

TEL

ÉFO

NO

 DE A

TE

NCI

Ó

N

 AL USUARI

O

  012

-S

I LLA

MA D

ESDE FUER

A DE LA CO

MUNI

DAD VALENCI

ANA:

  +34

 96 3

86 60

00 

V

V

V

ANEXO V

Num. 7829 / 15.07.2016

20060



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