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Anexo 3 


901 11 99 99

Solicitud de abono acumulado y anticipado de la prestación con-

tributiva por desempleo a trabajadores extranjeros que retornan a 

su país de origen.

Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente la información y las instrucciones de cumplimentación  que figuran  al dorso.

DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA EN EL PAÍS DE ORIGEN AL QUE RETORNA, PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA

MODALIDAD DE PAGO:

Cheque nominativo 

Transferencia bancaria

Nombre de la Entidad Financiera

Domicilio  

Localidad

Número de cuenta corriente

Mod. PR-RET/01-340 P

www.sepe.es

Trabajamos para ti

SERVICIO PÚBLICO

DE EMPLEO ESTATAL

MINISTERIO

DE EMPLEO

Y SEGURIDAD SOCIAL

Registro en otro Organismo

 

receptor

1) Datos personales del solicitante

2) Datos para el segundo pago del 60% de la prestación por desempleo por retorno al país de origen

3) Información sobre todos los familiares que acompañarán en su retorno a su país de origen.

OFICINA CONSULAR EN EL PAÍS DE ORIGEN:

DOMICILIO EN EL PAÍS DE ORIGEN AL QUE RETORNA

Nombre 

1º apellido  

2º apellido

NIE Nacionalidad 

  

Vía:Tipo  Nombre 

Núm. Bis/Por  Escal. Piso  Letra

Localidad   

País 

 

  

Código

 

 

Localidad 

 

 

  

Código

NIE/DNI

NOMBRE (*)

1º APELLIDO (*)

2º APELLIDO (*)

PARENTESCO

FECHA DE

NACIMIENTO

SEXO (*)

(*) Los apellidos y nombre deben ser los mismos que figuren en la Tarjeta de Identidad Extranjeros (TIE) o en el Documento Nacional de Identidad 

(DNI)  

   En sexo indicar H (hombre) o M (mujer)

 

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