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Nombre y apellidos

DNI

ME COMPROMETO

a retornar a mi país de origen en el plazo de 30 días naturales contados a partir de la fecha del primer pago del abono anticipado 

de la prestación contributiva por desempleo en España. 

(*)

a no retornar a España en el plazo de tres años para residir y/o realizar una actividad lucrativa o profesional  por cuenta propia o 

ajena, contándose el plazo a partir de la fecha antes indicada.

DECLARO: 

no estar incurso en ninguno de los supuestos de prohibición de salida del territorio nacional previstos en la legislación de extran-

jería.

      

 (*) Este compromiso conlleva la extinción de la autorización de residencia, transcurrido dicho plazo. 

 

En 

, a 

de 

de 20  

(Firma del solicitante)

REQUERIDO

COTEJADO

Sello de la Unidad

DOCUMENTOS

Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación)

Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor

RECIBIDO

NO COINCIDE

COINCIDE

Mod. PR-RET/01-340 S

4) Compromisos y declaración.

5) Diligencia de documentación presentada en el trámite de solicitud (

A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal

Tarjeta de Identidad de Extranjeros (TIE).

Resolución firme sobre la impugnación del cese laboral 

Observaciones

Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aporta-

dos o exhibidos por el solicitante.

En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 

2 de abril, de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio 

de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.

 

En 

, a 

de 

de 20  

Fdo.: 

 

Fdo.:  

2/2

Reconocimiento 

(A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)

Causa denegación, en su caso

Resuelve

Terminalista

Fecha:   

 

 

Fecha:  

Fdo.: 

 

 

 

Fdo.:  



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