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Nombre y apellidos

DNI

ME COMPROMETO

a retornar a mi país de origen en el plazo de 30 días naturales contados a partir de la fecha del primer pago del abono anticipado 

de la prestación contributiva por desempleo en España. 

(*)

a no retornar a España en el plazo de tres años para residir y/o realizar una actividad lucrativa o profesional  por cuenta propia o 

ajena, contándose el plazo a partir de la fecha antes indicada.

DECLARO: 

no estar incurso en ninguno de los supuestos de prohibición de salida del territorio nacional previstos en la legislación de extran-

jería.

      

(*) Este compromiso conlleva la extinción de la autorización de residencia, transcurrido dicho plazo. 

 

En 

, a 

de 

de 20  

(Firma del solicitante)

REQUERIDO

COTEJADO

Sello de la Unidad

DOCUMENTOS

Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación)

Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor

RECIBIDO

NO COINCIDE

COINCIDE

De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deberá 

dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su 

dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación previa según lo 

dispuesto en la Disposicón Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el 

art. 71 de 

la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdic-

ción Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.

PROTECCIÓN DE DATOS

: La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, 

y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la 

Orden de 27/7/1994, de 19/5/1995, TAS/ 628/ 2002, de 4 de marzo y TAS/ 1275/ 2003, de 29 de abril, a efectos de completar su gestión, así como trasladarlos a las Autoridades competentes en 

materia de inmigración, asuntos exteriores e interior para la tramitación, verificación y control de los compromisos adquiridos en el apartado 3. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección 

de Datos de Carácter personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo Estatal. 

 

 

 

    

Mod. PR-RET/01-340-T

4) Compromisos y declaración.

5) Diligencia de documentación presentada en el trámite de solicitud (

A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal

Tarjeta de Identidad de Extranjeros (TIE).

Resolución firme sobre la impugnación del cese laboral 

Observaciones

Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aporta-

dos o exhibidos por el solicitante.

En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 

2 de abril, de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio 

de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.

 

En 

, a 

de 

de 20  

Fdo.: 

 

Fdo.:  

2/2



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