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Anexo 4 


901 11 99 99

Solicitud simplificada de prestaciones por desempleo

Datos personales del solicitante

Reanudación

Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial

Opción de compatibilidad con contrato de apoyo a emprendedores

Prórroga del subsidio 

Derecho de opción 

 

Tipo de prestación

Tipo de colectivo

(A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)

Nombre y apellidos 

 

Nº DNI o NIE 

Fecha de la solicitud 

En caso de Opción por compatibilizar la percepción del subsidio de desempleo con el trabajo a tiempo parcial, indique el importe mensual 

bruto del salario derivado de dicho trabajo:

Mod. PR-REA/02-285-A

www.sepe.es

Trabajamos para ti

Observaciones

Observaciones

SERVICIO PÚBLICO

DE EMPLEO ESTATAL

MINISTERIO

DE EMPLEO

Y SEGURIDAD SOCIAL

Registro en otro Organismo

 

receptor

DECLARO

, bajo mi responsabilidad, que no han variado los familiares a mi cargo, mis rentas ni las obtenidas por los miembros de 

mi unidad familiar o lo han hecho por debajo del 75% del Salario Mínimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias, 

manifestando que quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que de 

los mismos pudiera producirse en lo sucesivo. 

(Firma del solicitante)

Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este formulario y los que aparecen en dichos documentos aportados. En el 

caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo 

de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su 

derecho no hubiera prescrito.

Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud

 

(A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal) 

REQUERIDO

COTEJADO

DOCUMENTOS

RECIBIDO

NO COINCIDE

COINCIDE

De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 d

el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la 

entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación 

en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de 

las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

Un

a vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer 

reclamación previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley 

36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.

Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al teléfono 901 11 99 99

 

PROTECCIÓN DE DATOS.-

 La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y 

autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden 

TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, 

rectificación, cancelación y oposición.

Fdo.:

Firma del solicitante 

(en caso de requerimiento de documentación)

Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor

de  

de 20

Fdo.:

Sello de la Unidad



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