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Nombre y apellidos

DNI

ME COMPROMETO

 a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a 

los Servicios Públicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas; 

participar en acciones específicas de motivación, información, orientación, formación, reconversión o inserción profesionales y en 

trabajos de colaboración social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad 

Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Públicos de Empleo cuando sea requerido/a. 

DECLARO

 bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo entera-

do de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesi-

vo, y que, 

de haber cesado de un cargo público o sindical, no me encuentro en situación de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me 

permita el reingreso a un puesto de trabajo.

 

de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situación de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me 

permita el reingreso a un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada.

AUTORIZO

 la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia 

Estatal de Administración Tributaria,en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de1999, de los 

datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y 

PRE/4008/2006, de 27 de diciembre,  así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que sea necesario 

para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos 

de cualquier otro Organismo o Administración Pública.

 

En 

, a 

de 

de 20  

(Firma del solicitante)

Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud

 

(A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal) 

REQUERIDO

COTEJADO

DOCUMENTOS

RECIBIDO

NO COINCIDE

COINCIDE

DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen.

Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero (NIE).

DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen 

de los hijos.

Libro de Familia o documento equivalente, en  caso de extranjeros.

Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la  condición de pensionista

por incapacidad.

Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento.

Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio.

Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s.

Formulario E-302 o certificación consular sobre la situación laboral de los hijos.

Acta de conciliación administrativa o judicial, o resolución judicial.

Providencia de opción por la indemnización.

Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados.

Formulario E-301 o documento equivalente.

Certificación del Director del centro penitenciario.

Observaciones

Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados. 

En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días 

para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito. 

De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 d

el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la 

entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación 

en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de 

las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

Un

a vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer 

reclamación previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional vigésimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley 

36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.

Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es ó al teléfono 901 11 99 99

 

PROTECCIÓN DE DATOS.

- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio 

Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en 

su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, 

de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición.

Fdo.:

Firma del solicitante 

(en caso de requerimiento de documentación)

Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor

de  

de 20

Fdo.:

Sello de la Unidad

Mod. PR-AIN/03-279-S



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