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901 11 99 99

Solicitud de subsidio de desempleo

Agotamiento prestación contributiva con responsabilidades familiares 

Cotización insuficiente para prestación contributiva

Mayores de 55 años

Emigrante retornado

Fijo discontinuo

Agotamiento prestación contributiva sin responsabilidades familiares 

 Revisión de expediente de invalidez

Liberado de prisión

Reanudación

Prórroga del subsidio

Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial

Tipo de prestación

Tipo de colectivo

Fecha de grabación del derecho

(A cumplimentar por el SEPE)

Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las “Instrucciones para cumplimentar la solicitud” de la carpeta informativa.

1) Datos personales del solicitante

Nombre 

1º apellido  

2º apellido

Nº DNI o NIE 

Nº Seguridad Social 

Fecha de nacimiento 

Sexo 

Nacionalidad 

País de retorno     

País donde ha trabajado  

Desde  

Hasta  

País donde ha trabajado  

Desde  

Hasta 

DOMICILIO

Via: Tipo 

Nombre 

Núm.  

Bis/Por  

Escal.  

Piso   Letra 

Municipio 

Código Postal 

Provincia

A efectos de comunicaciones  (Sólo si es distinto del indicado anteriormente)

Via: Tipo 

Nombre 

Núm.  

Bis/Por   Escal.  

Piso   Letra 

Municipio 

Código Postal 

Provincia

Apartado de correos

TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO

Fijo 

 Móvil 

Correo electrónico

2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación 

Nombre de la entidad 

Nº Entidad 

Nº Sucursal u oficina 

D.C 

Nº de cuenta   

Mod. PR-AIN/05-281-P

www.sepe.es

Trabajamos para ti

SERVICIO PÚBLICO

DE EMPLEO ESTATAL

MINISTERIO

DE EMPLEO 

Y SEGURIDAD SOCIAL

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Registro en otro Organismo

 

receptor



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