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Nombre y apellidos 

 

DNI o NIE 

Trabajo/pensiones 

Capital mobiliario 

Capital inmobiliario

Actividades profesionales/agrarias 

Otras rentas

 TOTAL 

Indique si el régimen económico matrimonial es el de gananciales: 

Si 

No

Trabajo/pensiones 

Capital mobiliario 

Capital inmobiliario

Actividades profesionales/agrarias 

Otras rentas 

Descuento cuotas Seg. Social

TOTAL 

Nombre y apellidos

DNI

 

En 

, a 

de 

de 20  

(Firma del solicitante)

Mod. PR-AIN/05-281-S

3) Declaración de rentas en cómputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo.

 

Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud, siempre que se mantengan en el actual o, en caso de prórroga, las 

obtenidas durante la percepción. En caso de solicitud de prórroga indique la fecha de obtención de las rentas declaradas a continua-

ción:

3.1 RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)

3.2 DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE (en euros/mes)

3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitan-

te, dependen económicamente de él)

DNI o NIE

1º Apellido

2º Apellido

Nombre

Fecha de nacimiento

Grado de discapacidad  igual o superior

al 33%

Rentas (en euros/mes)

Trabajo/pensiones

Capital mobiliario

Capital inmobiliario

Actividades profesionales/agrarias

Otras rentas

TOTAL RENTAS

Si No

Si No

Si No

Si No

4) Observaciones

ME COMPROMETO

 a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a 

los Servicios Públicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas; 

participar en acciones específicas de motivación, información, orientación, formación, reconversión o inserción profesionales y en 

trabajos de colaboración social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad 

Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Públicos de Empleo cuando sea requerido/a. 

DECLARO

 bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo entera-

do de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesi-

vo, y que, 

de haber cesado de un cargo público o sindical, no me encuentro en situación de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me 

permita el reingreso a un puesto de trabajo

de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situación de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me 

permita el reingreso a un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada, y que,

dispongo de la correspondiente autorización por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos 

personales o económicos a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud.

AUTORIZO

 la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia 

Estatal de Administración Tributaria, en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999 , de 

los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y 

PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que sea necesario para 

el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de 

cualquier otro Organismo o Administración Pública.

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