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Cuarto mes de licencia por maternidad

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PROGRAMA 

“CUARTO MES DE LICENCIA POR MATERNIDAD”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. DATOS PERSONALES 

Apellido y Nombre:________________________________________________________ D.N.I.:____________________ 

Calle:______________________________________________Numero:_______ Torre:______ Piso:______Dpto.:______ 

Manzana:_______ Casa:_______ Barrio:_________________________________________________________________ 

Localidad:_________________________ Departamento:_______________________________Código Postal_________ 

Teléfono:(_____)___________________ E-mail:__________________________________________________________ 

Fecha de Nacimiento:____/____/____ Edad:___ CUIL:____________________Nacionalidad:______________________ 

¿Posee CIDI?    SI  

 

    NO   

 

 

2. NOMBRE DE LA EMPRESA COMO FIGURA INSCRIPTO EN AFIP – NO USAR EL NOMBRE DE FANTASÍA 

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA/EMPLEADOR/DADOR DETRABAJO:____________________________________________________ 

CUIT:____________________________ _____            CODIGO DE ACTIVIDAD(Código CIU AFIP):______________________________ 

DOMICILIO LABORAL: CALLE:_____________________________NRO.:_____ MANZANA:_____ BARRIO:_______________________ 

RUTA:_________ LOC.:____________________________________________ C.P.:_______ TELEFONO: (_____)__________________ 

FAX: (____)___________________                         E-MAIL:______________________________________________________________ 

RESPONSABLE / REPRESENTANTE DE CONTACTO EN LA EMPRESA/EMPLEADOR/DADOR DE TRABAJO: 

APELLIDO Y NOMBRE:______________________________________________________          TE.: (_____)______________________ 

Si posee cuenta sueldo, caja de ahorro o cuenta corriente indique los siguientes datos: 

BANCO:____________________________________________ TITULAR DE CUENTA:_________________________________________ 

TIPO DE CUENTA:                           1-Caja de Ahorro                            2-Cuenta Corriente 

SUCURSAL Nº_________________________________NUMERO DE CUENTA: ______________________________________________ 

NUMERO DE CBU:  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __   

DECLARO HACER USO DE LA LICENCIA SIN GOCE DE SUELDO Y ESTAR DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES DEL PROGRAMA SEGUN LEY 

VIGENTE Nº:_________ 

Los datos consignados en el presente formulario reviste carácter de declaración jurada y están amparados por el secreto estadístico. 

Lugar y Fecha:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

 

 

 

 

 

         FIRMA DE LA POSTULANTE 

 

 

                                          STICKER DE ENTRADA 


 

 

 

ó ingresar a la página de Gobierno www.cba.gov

 

3. INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACION 

-Completar el formulario de solicitud  de inscripción disponible en: ______________________________________ 

-Imprimir el formulario que debe firmarse en el momento de su presentación. Si es enviada por correo o terceros, 

la   firma deberá ser certificada por autoridad competente -Escribano Público, Autoridad Policial, o Juez de Paz-) 

-El formulario deberá ser presentado junto a la  siguiente documentación en  los S.U.A.C. (Mesa de Entrada)           

 del Gobierno de la Provincia de Córdoba. 

 

4. DOCUMENTACION QUE DEBE ACOMPAÑAR AL FORMULARIO 

 - Documento Nacional de Identidad. 

- Solicitud de licencia sin goce de sueldo o estado de excedencia, debidamente notificada al empleador (telegrama  

  carta documento o nota con  sello y firma de la empresa). 

- Tres últimos recibos de sueldo. 

- Certificado médico con fecha presunta de parto. 

- Comprobante de clave única bancaria (CBU)  

 

 Toda la documentación debe presentarse en original y fotocopia a fines de su certificación por un agente del    

 S.U.A.C. (Mesa de Entrada). Si es enviada por correo  postal, deberán presentarse certificadas por autoridad  

competente. 

5. INFORMACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD 

- El subsidio será equivalente a la asignación por maternidad que le confiere a la trabajadora el sistema de    

  seguridad social y su monto será igual a la retribución que le corresponde por un período de treinta días. 

- En ningún caso el monto del Subsidio podrá exceder de la suma de pesos $ 20.000,00. 

- El subsidio se perderá para la trabajadora en caso de que renuncie a  la  licencia o estado de Excedencia ó 

adquiera un nuevo trabajo. 

 

                               

Para consultas o mayor información comunicarse al teléfono 

                                                           0800-888-1234 (llamada sin cargo) 

                                           o ingresar a la página de Gobierno 

www.cba.gov.ar 

RESPUESTA POSTAL PAGA 

     

                                                                          

 

 Gobierno de la Provincia de Córdoba  

 Secretaría de Equidad y Promoción del Empleo 

 Av. Juan B Justo 3600 

 5001- Córdoba 



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