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PERSONA 

FISICA 

 

 

 

 

 

 

 

 

PERSONA 

JURIDICA 

 

Brig.. Gral. Juan Manuel de Rosas 957, S2000CCE Rosario. 

 

Tel. (+54-341) 4201000, - Fax: (054-341) 420 1005/6/7 –  www.lasegunda.com.ar 

C.U.I.T. N° 30-50001770-4 – Ing. Brutos Convenio Multilateral 921-750358-5 – IVA Responsable Inscripto 

 

Los suscriptos garantizan la verdad y exactitud de esta declaración y de todas sus respuestas 

proporcionadas a las preguntas en ellas incluidas, asignando a la presente el carácter de declaración jurada. 

 

1. Completar a continuación según la condición de su empresa 

 

Nombre y Apellido: ………………………………………………………………………………………………... 

CUIT o CDI: …….…………….…………. Condición Fiscal: ………………………………………………...... 

Domicilio Real: …………………………………………………………………………………………………….. 

Teléfonos: (............) ................................................................................ Fax: (............) …………………. 

Correo electrónico: .……………………….……………………………………………………………………….. 

Actividad / Ocupación / Profesión: ………………………………………………………………………………. 

Fecha de Nacimiento: ……………………… Lugar de Nacimiento: ………………………………………….  

Sexo:         M 

F   Nacionalidad: …………………………… Estado Civil: ………………………….. 

 

Razón Social: ……………………………………………………………………………………………………… 

CUIT o CDI: ………………….…………. Condición Fiscal: ………………………………………………...... 

Fecha de inscripción en el Registro Público de Comercio: …………........................................................ 

Domicilio Real: …………………………………………………………………………………………………….. 

Teléfonos: (............) ................................................................................ Fax: (............) ………………….  

Correo electrónico: ……………………………………………………………………………………….……….. 

Actividad Principal: .................................................................................................................................... 

Actividad/es Secundaria/s: ......................................................................................................................... 

Cantidad de Empleados: ................ Administrativos: ................ Operativos: ................ 

Socios ó Directivos:  

Nombre: ..........................................................................  Cargo: .............................................................. 

              ..........................................................................               .............................................................. 

              ..........................................................................              .............................................................. 

              ..........................................................................  

 .............................................................. 

 

2. Referencias y Datos de Trayectoria 

 

2.1 Principales Clientes: 

Nombre o Razón Social 

Teléfono 

Principales Proveedores 

Teléfono 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U.E.N. RIESGOS PATRIMONIALES - SECCIÓN CAUCIÓN 

DECLARACIÓN PARA LA CALIFICACIÓN DEL PROPONENTE 

 

                FORMULARIO N° 

60-02

 

 

    Formulario N° 60-02 – Pág. 1 

 

de 2

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…...

    

 

 

 

 



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