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Cv. Premios Fundación Lilly

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PREMIOS

EDUCACIÓN MÉDICA 2016

CONVOCADOS POR LA CÁTEDRA DE EDUCACIÓN MÉDICA FL-UCM

Avda. de la Industria, 30. 28108-Alcobendas (Madrid) Telf.: 917815070 Fax: 917815079 fl@fundacionlilly.com

Registro Nº

DATOS AUTOR

Categoría:







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1

6

APELLIDOS:      

NOMBRE:      

NIF:      

FECHA DE NACIMIENTO (dd mm aaaa):

  

  

    


DIRECCIÓN PARTICULAR:      

COD. POSTAL:      

LOCALIDAD:      

PROVINCIA:      

TFNO.:      

MÓVIL:      

E-mail particular (opcional):      

FORMACIÓN ACADÉMICA

LICENCIATURA:

CENTRO:

FECHA

     

     

  

  

    

DOCTORADO:

CENTRO:


     

     

  

  

    

SITUACIÓN PROFESIONAL ACTUAL

     

DPTO./SECC./UNIDAD:      

CENTRO EDUCATIVO O UNIVERSITARIO / FACULTAD/ ESCUELA / INSTITUTO:

     

ORGANISMO / INSTITUCIÓN / EMPRESA:

     


DIRECCIÓN (profesional):      

COD. POSTAL:      

LOCALIDAD:      

PROVINCIA:      

TFNO. (con extensión, si la hubiere):      

TFNO. MÓVIL:      

CORREO ELECTRÓNICO (profesional):      





MODALIDAD PARA LA QUE SE PRESENTA

(*) Indicar título del proyecto/trabajo presentado

Premio al Mejor Proyecto o Trabajo en la Enseñanza de Grado:



*

     

Premio al Mejor Proyecto o Trabajo en la Enseñanza de Posgrado y/o Formación de Especialistas:



*

     

CANDIDATURA (marcar lo que proceda)

EL CANDIDATO SE PRESENTA EN REPRESENTACIÓN PROPIA



EL CANDIDATO SE PRESENTA EN REPRESENTACIÓN DE UN GRUPO O DE UNA INSTITUCIÓN



NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN QUE REPRESENTA:

     


Incluir firma en imagen si es posible y/o escribir nombre y apellidos de quien presenta

FECHA

     

     

     


Fdo.:

Nombre completo:


     



Convocatoria 2016_ Premios Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM

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Registro Nº





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1

6

Nombre:       , Error: Reference source not found

OTROS AUTORES

Indicar el nombre de todos los autores firmantes y su centro de trabajo (BASES. Punto 3.2)

Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

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Centro

     


Autor

     

Centro

     





Convocatoria 2016_ Premios Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM

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Nombre:       ,      

CURRÍCULUM VITAE

Adjuntar currículum vitae del autor firmante, máximo dos páginas (BASES. Punto 3.2)


     



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Formulario PREMIOS EDUCACIÓN MÉDICA 2016 Página 3 de 3



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