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PREMIOS

MEDES-MEDicina en ESpañol

2016

Avda. de la Industria, 30 ▫ 28108-Alcobendas (Madrid) ▫ Telf.: 917815070 ▫ Fax: 917815079 medes@fundacionlilly.com

Registro Nº

DATOS CANDIDATO

Categoría:

INICIATIVA





-

1

6

APELLIDOS:      

NOMBRE:      

NIF:      

FECHA DE NACIMIENTO (dd mm aaaa):

  

  

    


DIRECCIÓN PARTICULAR:      

COD. POSTAL:      

LOCALIDAD:      

PROVINCIA:      

TFNO.:      

MÓVIL:      

Correo particular (opcional):      

FORMACIÓN ACADÉMICA

LICENCIATURA:

CENTRO:

FECHA

     

     

  

  

    

DOCTORADO:

CENTRO:


     

     

  

  

    

SITUACIÓN PROFESIONAL ACTUAL

     

DPTO./SECC./UNIDAD:      

CENTRO EDUCATIVO O UNIVERSITARIO / FACULTAD/ ESCUELA / INSTITUTO:

     

ORGANISMO / INSTITUCIÓN / EMPRESA:

     


DIRECCIÓN (profesional):      

COD. POSTAL:      

LOCALIDAD:      

PROVINCIA:      

TFNO. (con extensión, si la hubiere):      

FAX:      

CORREO ELECTRÓNICO (profesional):      


TÍTULO COMPLETO DEL PROYECTO QUE SE PRESENTA AL PREMIO MEDES A LA MEJOR INICIATIVA

*

     

CANDIDATURA (marcar lo que proceda)

EL CANDIDATO SE PRESENTA EN REPRESENTACIÓN PROPIA



EL CANDIDATO SE PRESENTA EN REPRESENTACIÓN DE UN GRUPO O DE UNA INSTITUCIÓN(1)



(1)INSTITUCIÓN QUE REPRESENTA:

     




Incluir firma en imagen, si fuera posible, y/o escribir nombre y apellidos del candidato firmante

FECHA

     

     

2016


Fdo.:

     



Convocatoria 2016_ Premios MEDES-MEDicina en ESpañol

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Registro Nº





-

1

6

FIRMANTE (nombre y apellidos):      

OTROS AUTORES O COLABORADORES EN LA INICIATIVA O PROYECTO

Indicar el nombre de todos los autores colaboradores firmantes y su centro de trabajo. BASES. Punto 4.1

Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     

Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     


Autor

     

Centro

     






Convocatoria 2016_ Premios MEDES-MEDicina en ESpañol

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Registro Nº





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1

6

FIRMANTE (nombre y apellidos):      

CURRÍCULUM VITAE

Adjuntar currículum vitae del candidato firmante (máximo dos páginas). BASES. Punto 4.1


     



Convocatoria 2016_ Premios MEDES-MEDicina en ESpañol

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Registro Nº





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Formulario Premios MEDES 2016 Página 3 de 3



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