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Datos de la cuenta bancaria donde se acreditara el pago de la prestacion

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Datos de la cuenta bancaria donde se acreditara el pago de la prestacion





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DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DONDE SE ACREDITARA EL PAGO DE  LA PRESTACION 

Nombre del 

Titular de cuenta: ……………………….……………………………………………………………………………………………..……………… 

 

Alias 

(*)

: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

(Entre 6 y 20 caracteres, respetando mayúsculas y minúsculas)

 

 

 

Banco: ……………..…….…………  Sucursal: …………….…………                        Nro. de Cuenta: ………………………   

 

 

 

 

CBU  (Clave Bancaria Única)   _  _  _  _  _  _  _  _  / _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _    

 

 

 

    (8 dígitos) 

                       (14 dígitos) 

 

Tel. 

/ Fax: …………………………………………………… Correo Electrónico: …………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

FORMULARIO DE ACREDITACION EN CUENTA BANCARIA  

 PROVEEDOR DE PRESTACIONES DE DISCAPACIDAD 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

(Esta  información  consta  en  el  resumen  de  cuenta  o  puede 

consultarla en el Banco) 

 

Caja de Ahorro 

Cuenta Corriente 

Otras:

 ……………………………. 

(Completar la opción CUIT, CUIL CDI que corresponda al titular de la cuenta) 

 

Prestador:  

 

 

1.  Autorizamos  expresamente  a  OSIM  a  efectuar  la  cancelación  de  las  prestaciones  médico  asistenciales  mediante  acreditación  en  la  cuenta  bancaria, 

precedentemente declarada.  

2.  Prestamos  expresamente  conformidad  a  que  toda  transferencia  de  fondos  que  efectúe  OSIM  a  favor  de  la  cuenta  bancaria  informada  dentro  de  los 

términos y plazos contractuales, será válida, tendrá efectos cancelatorios y dará por extinguida íntegramente la obligación de OSIM por todo concepto hasta el 

monto de tal transferencia, y que los gastos ocasionados por dicha transferencia serán a cargo de este prestador. 

3.  Declaramos  que  una  vez  acreditado  el  importe  correspondiente,  nada  más  tendrá  este  prestador  que  reclamar  de  OSIM  y  que  el  comprobante  de  la 

acreditación en la cuenta bancaria informada servirá para documentar el pago por parte de OSIM, para demostrar la autenticidad y validez de los mismos.  

4.  Me  comprometo  a  enviar  a  OSIM  los  recibos  respaldatorios  de  toda  transferencia  efectuada  por  OSIM  acreditada  en  la  cuenta  precedentemente, 

declarada dentro de un plazo de 15 días. 

5.  Nos  comprometemos  a  comunicar  por  escrito  a  OSIM,  dentro  de  las  96  horas  hábiles  de  haber  tomado  conocimiento,  el  eventual  cierre  de  las  cuentas 

bancarias denunciadas o cualquier modificación respecto de las mismas, liberando a OSIM de toda responsabilidad por la demora en la realización del pago y, 

en su caso, a comunicar por escrito a OSIM la apertura de una nueva cuenta bancaria para continuar utilizando este servicio mediante el envío de un nuevo 

formulario. 

Fecha 

Firma y sello del Representante Legal del Prestador 

Aclaración de Firma 

DATOS DEL PRESTADOR   

 

 

 

 

 

 

Nombre o Razón Social de Prestador: …………………………………………………………..   CUIT del Prestador: ………….……...…...…...……….. 

 

C.U.I.T. Nro. …………….………….….……………  C.U.I.L. Nro. ……………………..………..…………  C.D.I. Nro. ………………..….….………………

 

(*) : El Banco Central de la República Argentina ha determinado el uso obligatori

o de un “alias” - código alfanumérico - , de 

entre 6 y 20 caracteres, con la función de referenciar la cuenta bancaria mediante la utilización de un código simple, que se 

encontrará vinculado de forma unívoca con una CBU/Cuenta. El mismo debe gestionarse ante vuestra Entidad Bancaria, 

siendo obligatoria su utilización a partir del 01 de Junio 2017, conforme Comunicación “A” 6044 y 6109 del BCRA.



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