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Datos del asegurado nombre y apellido Número de Certificado de Garantía

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Assurant  Argentina 

Compañía  de Seguros  S.A. 

www.assurant.com 

FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN 

GARANTÍAS  EXTENDIDAS 

DATOS DEL ASEGURADO 

Nombre  y apellido 

Número de Certificado de Garantía

 

Fecha de nacimiento 

DNI 

CUIT/CUIL del titular 

Lugar de Nacimiento 

Nacionalidad

 

Domicilio

 

Teléfono de contacto 

Dirección  de e-mail

 

Sexo  

Masculino  

Femenino

DATOS BANCARIOS 

Nombre  y apellido  del titular

 

DNI/LE/LC  del titular

 

Banco

 

Sucursal

 

Número  de Cuenta

 

CBU (22 dígitos)

 

Tipo de Cuenta  

Caja de Ahorros  

Cuenta  Corriente 

En caso de no poseer cuenta en alguna entidad bancaria, complete el punto "AUTORIZACIÓN DE 

COBRO", informándonos los datos bancarios de la persona autorizada por Ud. a percibir la 

indemnización que pudiera corresponder por el presente siniestro. 

Recuerde que el CBU informado debe pertenecer a una cuenta que esté OPERATIVA, y que el CUIL/CUIT 

informado DEBE CORRESPONDER AL TITULAR DE DICHA CUENTA (y no a otra persona). 

Caso contrario, la transferencia se rechazará.


AUTORIZACIÓN DE COBRO 

 

Autorizo a Assurant Argentina Cía. De Seguros S.A. a depositar la indemnización que 

correspondiera en la cuenta 

 

Nombre  y apellido  del Autorizado

 

 

DNI/LE/LC 

 

 

CUIT/CUIL 

 

 

Banco

 

 

Sucursal

 

 

Número  de Cuenta

 

 

CBU (22 dígitos)

 

 

Tipo de Cuenta  

Caja de Ahorros  

Cuenta  Corriente 

 

 

Una vez efectuado el depósito en la cuenta informada, declaro no tener nada más que reclamar a 

Assurant Argentina Cia. de Seguros S.A. por el referido pago- 

 

Estimado asegurado, una vez completado el presente formulario, tenga a bien

 

adjuntarlo y enviarlo vía e-mail a la casilla de 

indemnizaciones@assurant.com

. 

 

En el asunto del mismo deberá consignar: 

Indemnización, nombre del titular del certificado y n° de certificado. 



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