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DATOS DEL TITULAR

Apellido/s  

Nombre/s

Documento   DNI    CI    LC  Número 

 

 CUIT      CUIL    Número

DATOS DEL APODERADO/GESTOR OFICIOSO

Apellido/s  

Nombre/s

Documento:   DNI    CI    LC  Número 

 

 CUIT      CUIL    Número

DOMICILIO DEL TITULAR/APODERADO QUE PRESENTA EL RECLAMO

Calle  

Número 

Piso 

Dpto

Código Postal 

Localidad 

 

Provincia

Teléfono Fax 

e-mail

TIPO DE PRESENTACIÓN

 Presentación personal 

 En representación de el/los beneficiario/s a su cargo *

*Completar solo en caso de que sea en representación de el/los beneficiario/s a su cargo

DATOS DEL RECLAMO

Síntesis del reclamo

Detalle de la documentación que se adjunta

El presente formulario reviste el carácter de declaración jurada, debiendo ser completada sin falsear ningún dato, sujetando a los 

infractores a las penalidades previstas en los artículos 172, 292 y 293 del Código Penal por delito de estafa y falsificación de documentos.

Autorizo a compulsar el expediente a 

 

 

 

 

              D.N.I.

Lugar y fecha

   

 

 

 

 

 

Presentación de reclamos

RESOLUCIÓN SSSALUD Nº 075/98 ANEXO A

FIRMA Y ACLARACIÓN

 

Avenida Presidente Roque Sáenz Peña 530 | C103

5AAN Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina

 

4344-2800 | 0800-222-SALUD (72583) | www.sssalud.gov.ar

(A completar por personal del Organismo)

Apellido/s y Nombre/s

Tipo y número de documento CUIL/CUIT

Parentesco


RESERVADO PARA LA OBRA SOCIAL

Denominación de la Obra Social

Código RNOS  

 

  Número de expediente otorgado por la Obra Social

Oficina receptora (sede central/delegación)

Clasificación del reclamo 

 

Trámite normal 

 

Especial 

 

Urgencia médica

   

 

 

 

FIRMA, ACLARACIÓN Y DNI DEL RECEPTOR

SELLO DE LA OBRA SOCIAL



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